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Dr. Johannes Groß, Berlin
LSG Berlin-Brandenburg untersagt Veröffentlichung von Transparenzbericht
Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat in einer spektakulären Entscheidung vom 29.03.2010 (Az.: L 27 P 14/10 B ER) den Pflegekassen die Veröffentlichung des Transparenzberichts eines ambulanten Pflegedienstes untersagt. Die Entscheidung ist nicht anfechtbar und damit rechtskräftig.
Zur Begründung wies das Gericht auf gravierende inhaltliche und formale Fehler bei der Bewertung der Prüfergebnisse hin. Insbesondere kritisierte das Gericht die Notengebung als intransparent und fehlerhaft. Bei der Bewertung habe der MDK unzutreffend einseitig auf die Dokumentation der Pflegeleistungen abgestellt und die Pflegeergebnisse nicht sorgfältig ermittelt. Schließlich habe der MDK auch die Datengrundlage nur unzureichend erhoben.
Das LSG hat außerdem grundlegende Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Umsetzung des gesetzgeberischen Zieles durch die Pflege-Transparenzvereinbarungen geäußert. Diese würden dem Ziel der Darstellung der Ergebnis- und Lebensqualität nicht in ausreichendem Maß gerecht. Angesichts der Grundrechtsrelevanz seien strenge Maßstäbe an das Bewertungsverfahren zu stellen. Ob die Pflegetransparentvereinbarungen diesen Maßstäben genügen, sei im Hauptsacheverfahren zu klären.
Der ambulante Pflegedienst hatte gerichtlichen Rechtsschutz gegen die drohende Veröffentlichung seines Transparenzberichts beantragt, weil insbesondere im Bereich der Pflegerischen Leistungen, die mit 5,0 (mangelhaft) bewertet wurden, die Pflegequalität nicht angemessen berücksichtigt war. Nicht die Pflege, sondern die Pflegedokumentation seien beurteilt worden. Zum Nachweis insbesondere der Berücksichtigung der Wünsche der Pflegekunden reichte der Pflegedienst entsprechende Erklärungen seiner Pflegekunden ein. Zudem sei Bewertung auf zu geringer Datenbasis erfolgt, so dass kein objektives Bild im Sinne einer Regelhaftigkeit wiedergegeben wurde.
Dieser Argumentation ist Landessozialgericht gefolgt und hat den Pflegekassen die Veröffentlichung des Transparenzberichts untersagt. Wegen der Grundrechtsbetroffenheit bei marktsteuernden Veröffentlichungen und der dabei bestehenden öffentlichen Interessen sind strenge Maßstäbe bei der Forderung nach Richtigkeit der veröffentlichten Daten und Bewertungen anzulegen. Die Öffentlichkeit habe grundsätzlich einen Anspruch auf zutreffende Informationen. Dies gelte auch wegen des öffentlichen Interesses an einer fairen Marktsituation. Nach der gesetzlichen Regelung sollen die Pflegebedürftigen und deren Angehörige insbesondere über das tatsächlich realisierte Leistungsangebot und dessen Qualität hinsichtlich der Pflegeergebnisse und der Lebensqualität informiert werden. Ob die Pflegetransparenzvereinbarungen diesen Vorgaben gerecht werden, sei zweifelhaft, weil diese selbst einräumen, dass derzeit keine pflegewissenschaftlich gesicherten Erkenntnisse über valide Indikatoren der Ergebnis- und Lebensqualität vorliegen. Außerdem erlaube die unterschiedslose äquivalente Gewichtung der verschiedenen Bewertungskriterien massive Verzerrungen der Bewertungsergebnisse, insbesondere im Hinblick auf die Ergebnisqualität. Ob die Pflegetransparenzvereinbarung ambulant (PTVA) überhaupt eine geeignete Handlungsgrundlage für die Pflegekassen ist, hat das Gericht offen gelassen und einer Bewertung im Hauptsacheverfahren vorbehalten. Denn im entschiedenen Fall wurden schon wesentliche Vorgaben der PTVA verletzt.
So wurden die Vorgaben bei der Notenbildung für die Qualitätsbereiche und die Gesamtnote missachtet. Nur die Notenbildung hinsichtlich der Einzelkriterien erfolgt aufgrund vorheriger Punkt-/Skalenbewertung. Die Notenbildung für die Qualitätsbereiche und die Gesamtnote muss dagegen mangels anderer Bestimmungen durch Errechnung des Notendurchschnitts erfolgen. Dieser ist nicht zutreffend berechnet worden. Allein deshalb könne der Transparenzbericht nicht veröffentlicht werden. Der kleingedruckte Hinweis auf dem Transparenzbericht, dass sich die Note aus den „Mittelwerten der Punktebewertung der Einzelkriterien“ ergibt, mache die Notenbildung gerade wieder intransparent und habe in der PTVA keine Grundlage.
Als weiterer erheblicher Verfahrensfehler hat sich in dem entschiedenen Fall erwiesen, dass die Datengrundlage für die Bewertung unzureichend erhoben wurde. Von den 109 versorgten Patienten seien nur 5 in die Prüfung einbezogen worden. Nach den Pflegetransparenzvereinbarungen müssen jedoch 10 % (mindestens 5 und höchstens 15 pflegebedürftige Menschen) in die Prüfung einbezogen werden. Die Einhaltung der quantitativen Vorgabe ist besonders wichtig, weil die Bewertungen der Einzelkriterien über die Punkteskala eine besondere Bewertungswirksamkeit von Pflegefehlern begründen und bei willkürlicher Festlegung der Prüfpersonenzahl die vom Gesetz geforderte Vergleichbarkeit und Verfahrensfairness nicht mehr gewahrt wird. Ein Spielraum stehe den Pflegekassen bzw. dem MDK nicht zu.
Außerdem sei die tatsächliche pflegerische Aktivität und nicht nur eine etwa fehlende oder unzureichende Dokumentation zu bewerten. Im Hinblick auf das ausdrücklich erklärte gesetzgeberische Ziel der Mitteilung der tatsächlichen Leistungserbringung und deren Ergebnisqualität, die Grundrechtsrelevanz und die kritische pflegewissenschaftliche Situation erscheine es bedenklich, eine derart massive Schlechtbenotung vorrangig auf fehlende oder unzureichende Dokumentationen zu stützen.
Die Entscheidung enthält grundlegende Maßstäbe sowohl für ambulante als auch stationäre Einrichtungen. Betroffene Einrichtungen und Dienste sollten sofort nach Erhalt des Transparenzberichts diesen zunächst auf offensichtliche Fehler hin überprüfen. Eine unzureichende oder fehlerhafte Auswahl der geprüften Pflegekunden kann dabei ebenso wie die fehlende Berücksichtung der Ergebnisqualität oder andere Bewertungsfehler zu einer Untersagung der Veröffentlichung der Transparenzberichte führen. Innerhalb der 28-Tage-Frist sollte sodann der gerichtliche Antrag auf Untersagung der Veröffentlichung gestellt werden. Außerdem sollte der Bericht vorsorglich kommentiert werden. Auf keinen Fall darf sich die Einrichtung auf eine Überprüfung durch die Pflegekassen verlassen, weil die 28-Tage-frist ungeachtet dieser Überprüfung abläuft. Grundsätzlich gilt: Je länger abgewartet wird, desto schwieriger wird die Begründung der Eilbedürftigkeit. Ist der Transparenzbericht bereits veröffentlicht, so sind an die Begründung der Eilbedürftigkeit noch höhere Anforderungen zu stellen. Es ist also schnelles Handeln geboten.
Dr. Johannes Groß, Fachanwalt für Sozialrecht (16.04.2010)
Auch Sozialgericht Münster stoppt Veröffentlichung von Transparenzbericht
Rechtmäßigkeit der Altenpflegeausbildungsabgabe noch nicht geklärt
Der KVJS Baden-Württemberg behauptet derzeit, es sei nunmehr endgültig und rechtskräftig festgestellt, dass die AltenpflegeausbildungsausgleichsVO rechtmäßig ist. Dem ist nicht so. Zwar hat der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg mit Beschluss vom 22.09.2009 die Verordnung als rechtmäßig erachtet und die Revision hiergegen nicht zugelassen. Kurz darauf urteilte das Bundesverwaltungsgericht als ranghöchste Instanz am 29.10.2009 – BVerwG 3 C 26.08 – jedoch über die sächsische Altenpflege-Ausgleichsverordnung. Hierbei wurde die sächsische Verordnung für rechtwidrig erklärt, da sie nicht mit dem Altenpflegegesetz in Einklang steht. Das Bundesverwaltungsgericht hat entschieden, dass ein Ausgleichsverfahren nur dann „erforderlich“ im Sinne von § 25 Abs. 1 Satz 2 Altenpflegegesetz ist, wenn in dem betroffenen Land besondere Umstände die Gefahr begründen, dass sich die der Vorschrift zugrundeliegende Regelerwartung, ein angemessenes Angebot an Ausbildungsplätzen werde bereitgestellt werden, nicht erfüllt. Die Rechtmäßigkeit einer Prognoseentscheidung des Verordnungsgebers ist nach diesem Urteil anhand der zugrunde gelegten tatsächlichen Annahmen zu überprüfen. Lassen sich diese nicht oder nur unvollständig ermitteln oder sind sie fehlerhaft, lässt sich der Mangel nicht durch nachgeschobene Erwägungen korrigieren. Unter Zugrundelegung der mit dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts aufgestellten Grundsätze war die Altenpflegeausgleichsverordnung des Freistaats Sachsen mit dem Altenpflegegesetz nicht vereinbar und daher rechtswidrig.
Vor diesem Hintergrund hatte der Baden-Württemberger Pflegedienst sodann gegen den VGH-Beschluss Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision eingelegt. Diese Beschwerde ist nur unter bestimmten Voraussetzungen zulässig, insbesondere muss aufgezeigt werden, worin genau eine Abweichung von der Rechtsprechung des BVerwG liegt. Diese Abweichung konnte aber nicht adäquat bezeichnet werden, weil zum Zeitpunkt der Beschwerdebegründung die Begründung des BVerwG noch nicht bekannt war. Daher sind hier formale Fehler unterlaufen, die zu einer Zurückweisung der Nichtzulassungsbeschwerde geführt haben. Zwar ist damit der VGH-Beschluss rechtskräftig. Dies bedeutet aber noch nicht, – wie der KVJS nun darzustellen versucht – dass die Altenpflegeausbildungsausgleichsverordnung BW damit rechtmäßig wäre.
Diese Prüfung wird nach wie vor durchgeführt werden müssen. Hierzu lässt sich mit guten Argumenten vertreten, dass die Altenpflegeausgleichsverordnung des Landes Baden-Württemberg vom 04.10.2005 mit dem Altenpflegegesetz des Bundes und dessen Zweck ebenso wenig in Einklang zu bringen wie die sächsische Variante. Denn ebenso wie die sächsische Altenpflegeausgleichsverordnung missachtet auch die Baden-Württemberger Altenpflegeausgleichsverordnung den Ausnahmecharakter des Ausgleichsverfahrens und damit den Zweck der gesetzlichen Ermächtigung. Zur Begründung der Altenpflegeausgleichsverordnung Baden-Württemberg beruft sich der Verordnungsgeber nicht auf besondere Umstände gerade des Landes Baden-Württemberg. Vielmehr führt er (wie auch der Verordnungsgeber von Sachsen) allein die angeblich mangelnde Eignung der Refinanzierungsmöglichkeit über § 24 Altenpflegegesetz ausschließlich auf den Wettbewerbsnachteil der Ausbildenden gegenüber den nicht ausbildenden Pflegeeinrichtungen zurück. Hier wie dort hat die Landesregierung die Altenpflegeausgleichsverordnung allein mit dem Umlagezweck als solchen begründet. Sie hat sich über die Wertung des Bundesgesetzgebers, im Regelfall werde ohne die Umlage die Entstehung eines angemessenen Angebots an Ausbildungsplätzen erreicht, hinweggesetzt und eine gegenteilige Wertung gegenübergestellt. Ebenso wenig wie der sächsischen Landesregierung war es auch der Landesregierung in Baden-Württemberg erlaubt, die Ausgleichsregelung allein deshalb einzuführen, weil sie die Regelerwartung des Bundesgesetzgebers nicht teilte, sondern der Auffassung war, die bloße Möglichkeit der Finanzierung der Ausbildungsvergütung im Abrechnungsverfahren nach § 24 Altenpflegegesetz sei nicht zielführend. Die Mangelprognose des Landesgesetzgebers ist unzureichend. Die Zahl der Ausbildungsplätze hat sich im Übrigen nach Einführung des verpflichtenden Umlageverfahrens ab dem Jahr 2006 (7.500 - 8.000 Ausbildungsplätze im Jahr) nicht verändert. Nicht nachvollziehbar ist insoweit, inwiefern der VGH Baden-Württemberg in seiner Entscheidung vom 22.09.2009, zu der Auffassung gelangen kann, dass dieses Ausbildungsniveau ohne Einführung der Pflichtabgabe „aller Voraussicht nach nicht erreicht worden wäre“. Zu bemängeln ist insoweit gerade, dass keine auf Tatsachen begründete Prognose erfolgt ist, sondern nur gemutmaßt wurde, dass das Umlageverfahren notwendig sei, um die Zahl der Ausbildungsplätze zu erhöhen.
Trotz der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg bestehen daher weiterhin gute Chancen auf der Basis des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts weiter gegen die Ausbildungsumlage vorzugehen.
(RA Dr. Groß, 14.4.2010)
Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz
Pflegereform
Aufgrund der Pflegereform ergeben sich für Pflegebedürftige aus dem SGB XI folgende Leistungen:
Änderungen der Sozialen Pflegeversicherung durch das Pflegeversicherungsweiterentwicklungsgesetz
Aus der Pflegereform ergeben sich zahlreiche Verbesserungen im Bereich der Leistungen und der Versorgung. Misslungen ist die Konzeption der Pflegeberatung durch Mitarbeiter der Pflegekassen. Änderungen im Leistungserbringerrecht betreffen Struktur und Vergütung der Leistungserbringung.
Gesundheitsreform
Die Gesundheitsreform hat im Rahmen der häuslichen Krankenpflege für die Versicherten einige Leistungsverbesserungen gebracht, die sich in § 37 SGB V niedergeschlagen haben.