BSG bestätigt Rechtsprechung zur Feststellung angemessener Pflegesätze

Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 16.05.2013 noch einmal bekräftigt, dass wirtschaftlich angemessene Pflege­sätze gemäß § 84 SGB XI in einem zweistufigen Verfahren festzustellen sind: Die von einer stationären Pflegeeinrichtung beanspruchte Vergütung ist leistungsgerecht, wenn die von dem Heimträger zugrunde gelegten voraussichtlichen Gestehungskosten nachvollziehbar sind (Plausibilitätskontrolle) und sie im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen (externer Vergleich) den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht. Dabei sei die Berücksichtigung von Tarif- oder entsprechenden Entgelten in aller Regel als plausibel anzuerkennen und entspricht wirtschaftlicher Betriebsführung. Damit sollen insbesondere einer Tarifflucht entgegengewirkt und Lohndumping sowie Outsourcing vermieden werden. Andererseits dürfen unangemessene Lohnsteigerungen nicht automatisch an die Versicherten weitergegeben werden. Dieses Spannungsverhältnis hat der Senat wie folgt gelöst: Bei extremen Ausreißern im Lohn- und Tarifgefüge ist eine Angemessenheitsprüfung durchzuführen, bei der sachliche Gründe für die Lohn-/Gehaltshöhe darzulegen sind. Solche Fälle werden äußerst selten vorkommen. Im Übrigen sei das Entgeltgefüge einer Pflegeeinrichtung zu akzeptieren. Gleichwohl sei auf der 2. Stufe ‑ beim externen Vergleich ‑ eine Gesamtbetrachtung durchzuführen, soweit der geforderte Pflegesatz nicht im unteren Drittel der Vergütungen vergleichbarer Einrichtungen liegt. Entscheidend kommt es bei dieser Gesamtbewertung darauf an, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht iSv § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI anzusehen ist. Wenn beim externen Vergleich eine Gesamtbetrachtung erfolgt und diese eine Verringerung der geforderten Pflegesätze zur Folge hat, dann müssen die Maßstäbe hierfür nachvollziehbar dargestellt werden.
 
Die leistungsgerechte Vergütung einer Einrichtung umfasse auch eine angemessene Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Hierzu zählen nicht Wagnis- und Risikozuschläge oder solche für höhere Gewalt, wie sich schon aus § 85 Abs 7 SGB XI ergibt, sondern im Ergebnis die Möglichkeit zur Gewinnerzielung, denn "Überschüsse verbleiben beim Pflegeheim, Verluste sind von ihm zu tragen" (§ 84 Abs 2 Satz 5 SGB XI). Ein solcher Zuschlag für angemessene Vergütung kann als umsatzbezogener Prozentsatz berücksichtigt oder auch über die Auslastungsquote gesteuert werden. Letzteres setzt aber voraus, dass die Auslastungsquote im externen Vergleich realistisch angesetzt wird und bei ordnungsgemäßer Betriebsführung auch zu einem Unternehmensgewinn führen kann. (Bundessozialgericht   - B 3 P 2/12 R)

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