Erbrechtssberaterein Informations-Service von Rechtsanwalt
Dr. Johannes Groß, Berlin
Änderungen der Sozialen Pflegeversicherung durch das Pflegeversicherungsweiterentwicklungsgesetz
Aus der Pflegereform ergeben sich zahlreiche Verbesserungen im Bereich der Leistungen und der Versorgung. Misslungen ist die Konzeption der Pflegeberatung durch Mitarbeiter der Pflegekassen. Änderungen im Leistungserbringerrecht betreffen Struktur und Vergütung der Leistungserbringung.
Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Nach § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI soll dem Antragsteller spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden. Von dieser Frist darf die Pflegekasse nur in begründeten Ausnahmefällen abweichen. Die Pflegekassen haben Anträge auf Pflegeleistungen gemäß § 18 Abs. 3 Satz 1 SGB XI unverzüglich an den MDK zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit weiterzuleiten. Wird der antragstellende Pflegebedürftige stationär versorgt und liegen Hinweise vor, dass zur Sicherung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und -betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, ist eine Begutachtung unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrages durchzuführen. Die Frist von einer Woche gilt ebenfalls dann, wenn der antragstellende Pflegebedürftige derzeit stationär versorgt wird und ein Angehöriger gegenüber seinem Arbeitgeber die Inanspruchnahme von Pflegezeit angekündigt hat.
Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung (ohne palliativ versorgt zu werden) und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt, ist eine Begutachtung durch den MDK spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages durchzuführen. Der Antragsteller ist unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlungen der MDK an die Pflegekasse weiterleitet. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des MDK schriftlich mitzuteilen.
Kurzzeitpflege
Bei zu Hause gepflegten Kindern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres besteht Anspruch auf Kurzzeitpflege in begründeten Einzelfällen auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in einer zugelassenen Kurzzeitpflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint. Werden in einer solchen Einrichtung die Entgeltbestandteile für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionen nicht gesondert ausgewiesen, sind grundsätzlich nur 60 % des Entgelts zuschussfähig.
Abwesenheitsvergütung bei vollstationärer Pflege
Bei vorübergehender Abwesenheit des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim hat das Pflegeheim den Pflegeplatz für bis zu 42 Tage frei zu halten. Die Leistungen werden für diesen Zeitraum gemäß § 43 Abs. 5 i.V.m. § 87 a Abs. 1 Satz 5 SGB XI weiter gewährt. Allerdings kommt es ab dem vierten Abwesenheitstag zu Abschlägen, die in den Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI zu bestimmen sind und mindestens 25 % der Entgeltbestandteile ausmachen sollen (§ 87 a Abs. 1 Satz 6 SGB XI).
Pflegehilfsmittel in vollstationären Einrichtungen
Die Grundausstattung vollstationärer Einrichtungen mit Pflegehilfsmitteln ist nunmehr durch Rahmenverträge gemäß § 75 SGB XI auf Landesebene zu regeln (§ 40 Abs. 2 Nr. 3 SGB XI). Allerdings werden hierdurch Ansprüche der Pflegeheimbewohner nach § 33 SGB V auf Versorgung mit Hilfsmitteln aus der Krankenversicherung weder aufgehoben noch eingeschränkt (§ 75 Abs. 2 Satz 2 SGB XI).
Zusätzliche Betreuungsleistungen
Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit durch den MDK ist nicht mehr auf Verrichtungen nach § 14 Abs. 4 SGB XI (Grundpflegeleistungen) beschränkt, sondern umfasst auch das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz gemäß § 45 a SGB XI. Dieser Personenkreis, der Betreuungsleistungen gemäß § 45 a und § 45 b SGB XI in Anspruch nehmen kann, erstreckt sich nunmehr sowohl auf Pflegebedürftige nach den Pflegestufen I bis III, als auch auf Versicherte, deren Hilfebedarf nicht die Pflegestufe I erreicht. Voraussetzung ist lediglich, dass die Krankheit oder Behinderung eine dauerhaft erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz bewirkt. Diese zusätzlichen Betreuungsleistungen richten sich nach dem Umfang des erheblichen, allgemeinen Betreuungsbedarfs. Der Grundbetrag hierfür beträgt 100,00 € monatlich, der erhöhte Betrag 200,00 € monatlich. Die Höhe des jeweiligen Anspruchs wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des MDK im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Hierzu werden noch Richtlinien über die einheitlichen Maßstäbe zur Bewertung des Hilfebedarfs erlassen.
In vollstationären Pflegeeinrichtungen besteht Anspruch auf Vereinbarung leistungsgerechter Zuschläge für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der pflegebedürftigen Heimbewohner mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung (§ 87 b SGB XI). Wird eine solche Vereinbarung zwischen der vollstationären Pflegeeinrichtung und den Pflegekassen abgeschlossen, hat der Heimbewohner Anspruch auf Erbringung dieser zusätzlichen Betreuung und Aktivierung gegenüber der Pflegeeinrichtung.
Wohngemeinschaften
Für Wohngemeinschaften wurde die Möglichkeit geschaffen, Pflegeleistungen gemeinsam mit anderen Pflegebedürftigen zu erhalten. Hierdurch sollen zeitliche und personelle Kapazitäten freigesetzt werden, die der Grundpflege bzw. auch der sozialen Betreuung zugute kommen könnten. Allerdings soll die gemeinsame Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen in den Vergütungsvereinbarungen berücksichtigt werden (§ 89 Abs. 3 Satz 2 1. HS SGB XI). Dies dürfte einen gegenteiligen Anreiz für ambulante Pflegeeinrichtungen setzen, falls dies zu einer Absenkung der Vergütung führt. Dem gesetzgeberischen Willen, dass Ersparnisse den Pflegebedürftigen zugute kommen sollen, dürfte dies widersprechen.
Ehrenamtliche Unterstützung
Insbesondere für demenzkranke Pflegebedürftige werden ehrenamtliche Strukturen sowie die Selbsthilfe gefördert. Damit sollen Hilfsangebote geschaffen werden, die die Pflege in den Familien ergänzt bzw. auch ersetzt. Diese Versorgungsformen sollen auch in den Rahmenverträgen nach § 75 Abs. 2 Satz 1 Nr. 9 SGB XI geregelt werden. Ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen können Aufwendungen für vorbereitende Schulungen ehrenamtlicher Personen geltend machen. Diese sind bei der Vergütung bzw. dem Pflegesatz berücksichtigungsfähig.
Pflegeberatung
Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, haben gemäß § 37 Abs. 3 Satz 1 SGB XI die Pflicht, bei Pflegestufe I und II halbjährlich, sowie bei Pflegestufe III vierteljährlich eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen. Auch Personen, die noch nicht die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen, aber einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nach § 45 a SGB XI haben, können halbjährlich einmal einen Beratungsbesuch in Anspruch nehmen (§ 37 Abs. 3 Satz 5 SGB XI). Die Vergütung für diese Beratungseinsätze beträgt seit 01.07.2008 21,00 € bei der Beratung von Pflegebedürftigen der Pflegestufe I und II sowie 31,00 € bei der Beratung von Pflegebedürftigen der Pflegestufe III.
Alle Pflegebedürftigen – unabhängig davon, ob sie Pflegegeld oder Pflegesachleistungen beziehen – haben ab 01.01.2009 außerdem Anspruch auf Beratung durch einen Pflegeberater (§ 7 a Abs. 1 SGB XI). Diese Beratung wird durch die Pflegekasse erbracht, die entsprechend qualifiziertes Personal hierfür einsetzen soll. Dieser „Pflegeberater“ soll zentrale Ansprechperson der Pflegebedürftigen sein und die verschiedenen Leistungen koordinieren. Es soll ein Versorgungsplan erstellt werden, auf dessen Durchführung sowie auf die erforderlichen Genehmigungen durch die Leistungsträger hingewirkt werden soll. Bei der Erstellung und Umsetzung des Versorgungsplans ist das „Einvernehmen mit dem Hilfesuchenden“ herzustellen (§ 7 a Abs. 1 Satz 4 SGB XI). Der Pflegebedürftige kann seine Anträge beim Pflegeberater einreichen, der diese dann unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten hat. Die Pflegeberater können in einem so genannten Pflegestützpunkt zusammengefasst werden.
Achtung: Es besteht die Gefahr der Bevormundung und Beeinflussung durch die von den Pflegekassen eingesetzten Pflegeberater. Durch den vom Pflegeberater erstellten Versorgungsplan, die Regelung, dass Leistungsträger nicht nur den Pflegebedürftigen, sondern auch dem Pflegeberater die Entscheidungen über die jeweiligen Leistungen mitzuteilen haben und durch die in seiner Hand liegende Koordinierung der Leistungen kann der Pflegebedürftige zum Objekt staatlichen Handelns werden. Hier sollte im Zweifel unbedingt auf eine neutrale Beratung bzw. Rechtsberatung zurückgegriffen werden. Zu beachten ist, dass für den Pflegebedürftigen keine Verpflichtung auf „Beratung“ durch den Pflegeberater besteht. Zu befürchten ist allerdings, dass die Pflegeberater ihre Beratung dem Pflegebedürftigen aufdrängen werden.
Versorgungsvertrag gemäß § 72 SGB XI
Mehrere selbstständig wirtschaftende Pflegeeinrichtungen eines Trägers können nunmehr gemeinsam einen einheitlichen Versorgungsvertrag abschließen (§ 72 Abs. 2 2. HS SGB XI). In den Versorgungsverträgen ist allerdings ein Einzugsbereich festzulegen, in dem die Leistungen zu erbringen sind (§ 72 Abs. 3 Satz 3 SGB XI).
Voraussetzung für den Abschluss eines Versorgungsvertrages ist, dass die verantwortliche Pflegefachkraft gemäß § 71 Abs. 3 Satz 2 SGB XI nunmehr neben ihrer beruflichen Qualifikation an einer Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindeststundenanzahl von 460 erfolgreich teilgenommen haben muss. Zu den Voraussetzungen eines Vertragsschlusses zählt weiter, dass die Pflegekräfte zu ortsüblicher Vergütung beschäftigt werden (§ 72 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB XI).
Neben den bereits vorhandenen Kündigungsgründen kommt nunmehr auch eine wiederholte gröbliche Verletzung der Pflicht in Betracht, Pflegebedürftigen ein möglichst selbstständiges und selbst bestimmtes Leben zu bieten, die Hilfen darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten und angemessenen Wünschen der Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe zu entsprechen. Allerdings sollen der Kündigung andere Maßnahmen vorausgehen, die gemäß § 72 Abs. 3 Satz 2 SGB XI mit dem Einrichtungsträger vereinbart werden können. In Betracht kommt insbesondere, dass die verantwortliche Pflegefachkraft sowie weitere Leitungskräfte zeitnah erfolgreich geeignete Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen absolvieren oder die Pflege weiterer Pflegebedürftiger bis zur Beseitigung der Kündigungsgründe ganz oder teilweise vorläufig ausgeschlossen ist.
Einzelpflegekräfte
Die Pflegekassen haben nunmehr die Möglichkeit, gemäß § 77 SGB XI Verträge mit Einzelpflegekräften zu schließen. Dies wird insbesondere bei der gemeinsamen Inanspruchnahme von Leistungen und dem Wunsch der Pflegebedürftigen, von einer bestimmten Person pflegerisch versorgt zu werden, der Fall sein. Ausgenommen ist die medizinische Behandlungspflege.
Ärztliche Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen („Heimärzte“)
Stationäre Pflegeeinrichtungen tragen nunmehr auch Verantwortung für die ärztliche Versorgung ihrer Pflegebedürftigen. Hierzu müssen sie bei Bedarf Kooperationsverträge mit geeigneten vertragsärztlichen Leistungserbringern schließen. Die Pflegeeinrichtungen können auch Ärzte anstellen, die in das Arztregister eingetragen sind und geriatrisch fortgebildet sein sollen. Die Vergütung der ambulanten ärztlichen Leistungen wird dann gemäß § 120 Abs. 1 Satz 1 SGB V aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung gezahlt.
Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen
Ärztliche Leistungen können gemäß § 63 Abs. 3 b und 3 c SGB V nunmehr explizit delegiert und substituiert werden. Bei der Delegation wird eine Pflegefachkraft nach Anweisung eines Vertragsarztes tätig. Substitution bedeutet, dass vertragsärztliche Tätigkeiten, bei denen es sich um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt, auf andere Berufsgruppen übertragen werden. So können etwa examinierte Krankenpflege- und Altenpflegekräfte die Verordnung von Verbandsmitteln und Pflegehilfsmitteln sowie die inhaltliche Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Dauer vornehmen. Dies soll allerdings nur im nach § 63 Abs. 3 b SGB V möglichen Modellvorhaben realisiert werden. Hierzu sind zwischen Krankenkassen und Leistungserbringers Vereinbarungen gemäß § 63 Abs. 1 SGB V zu schließen. Bei welchen Tätigkeiten eine Übertragung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben erfolgen können, soll der gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien festlegen.
Pflegezeit
Durch das Pflegezeitgesetz wird nahen Angehörigen ermöglicht, Pflegebedürftige für eine gewisse Zeit zu Hause zu pflegen und hierfür von ihren arbeitsvertraglichen Pflichten freigestellt zu werden. Beschäftigte haben gegenüber ihrem Arbeitgeber einen Anspruch auf Freistellung zur kurzfristigen Pflege bis zu zehn Arbeitstagen sowie im Rahmen der Pflegezeit einen Anspruch auf Freistellung bis zu sechs Monaten, wenn der Arbeitgeber in der Regel mehr als 15 Beschäftigte hat. Bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung kann Anspruch auf Fortzahlung der Vergütung bestehen, für die Pflegezeit gibt es keine Finanzierungsregelung. Während der Pflegezeit werden die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung bis zur Höhe der Mindestbeiträge sowie die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung von der Pflegekasse übernommen.
Qualitätssicherung
Regelungen zur Qualität der Leistungen und zur Qualitätssicherung sollen nunmehr Bestandteil der Versorgungsverträge werden. Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen entfallen. Versorgungsverträge dürfen gemäß § 72 Abs. 3 Nr. 3 und 4 SGB XI nur mit Einrichtungen geschlossen werden, die sich verpflichten, nach Maßgabe des § 113 SGB XI einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln und die alle Expertenstandards nach §113 a SGB XI anwenden.
Zur Gewährleistung der Vergleichbarkeit der Pflegeeinrichtungen werden nach §§ 114 bis 116 SGB XI Qualitätsprüfungen durchgeführt und die Prüfergebnisse veröffentlicht.
(Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)