Aktuelle Änderungen durch das PSG II ab 2017

1. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

Die leistungsrechtlichen Änderungen des PSG II, insbesondere der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit, treten zum 1.1.2017 in Kraft. Die bisher getrennten Feststellungen zur Pflegebedürftigkeit in Hinblick auf die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens nach § 14 Abs.4 SGB XI und die erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach § 45 a Abs.2 SGB XIwerden erstmalig zusammengefasst und damit eine einheitliche Anspruchsvoraussetzung für die im SGB XI geregelten Leistungen.

Pflegebedürftige sind ab 2017 Personen, die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeitsstörungen aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.

Der Hilfebedarf muss auf den Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder den Fähigkeitsstörungen beruhen; andere Ursachen für einen Hilfebedarf bleiben außer Betracht, unabhängig davon, ob der Schwerpunkt ihrer Beeinträchtigungen im körperlichen, kognitiven oder psychischen Bereich liegt.

Die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeitsstörungen werden personenbezogen und unabhängig vom jeweiligen (Wohn-)Umfeld ermittelt.

2. Neues Begutachtungsassessment (NBA)

Das Neue Begutachtungsassessment prüft die Pflegebedürftigkeit in 7 Modulen:

- der Mobilität

- den kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten,

- den Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen,

- der Selbstversorgung,

- dem Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie

- bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Die Module werden in einzelne Kriterien aufgeteilt, in denen der Grad der individuellen Beeinträchtigungen und Fähigkeitsstörungen ermittelt wird. ,Sie stellen einen abschließenden Katalog der zu berücksichtigenden Aktivitäten und Fähigkeiten dar, bei denen Beeinträchtigungen und Fähigkeitsstörungen für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit maßgebend sein sollen. 

Der strukturelle Unterschied zum bishergien Prüfverfahren liegt darin, dass nicht mehr nach dem zeitlichen Aufwand für den konkreten Hilfebedarf gefragt wird, sondern das NBA soll eine differenziertere und angemessenere Prüfung des Unterstützungsbedarfs gewährleisten, da sie nicht allein körperliche Verrichtungen, sondern auch kognitive und psychische Einschränkungen von Selbstständigkeit berücksichtigt. Insgesamt werden 64 exemplarische Kriterien sowie zwei weitere für Kinder zwischen null und 18 Monaten geprüft.

Beispiel Modul 1 (Mobilität):

Bisher wurden die Verrichtungen Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen (Transfer), Treppensteigen und Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung erfasst und aus den erhobenen Minutenwerten der einzelnen Verrichtungen die Summe des Zeitbedarfs bei der Hilfe zur Mobilität ermittelt.

Im neuen Prüfverfahren wird nicht mehr nach dem zeitlichen Umfang des Hilfebedarfs gefragt, sondern die verbliebene Selbstständigkeit der betroffenen Person ermittelt. Für jedes der exemplarischen fünf Kriterien wird die Selbstständigkeit bewertet und mit einer entsprechenden Punktzahl versehen.

Nr.

Kriterien

selbstständig

überwiegend selbstständig

überwiegend unselbstständig

unselbstständig

1.1

Positionswechsel im Bett

0

1

2

3

1.2

Halten einer stabilen Sitzposition

0

1

2

3

1.3

Umsetzen

0

1

2

3

1.4

Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs

0

1

2

3

1.5

Treppensteigen

0

1

2

3

3. Die Pflegegrade

Die bisher verwendeten Pflegestufen und der zwei Stufen eingeschränkter Alltagskompetenz werden für die Feststellung des Pflegebedarfs in 5 Pflegegraden zusammengefasst.

Die Berechnung des für die Zuordnung zu einem Pflegegrad relevanten Gesamtpunktwerts erfolgt mit Hilfe einer mehrschrittigen Berechnungsfolge. Wesentlich ist dabei die Umrechnung der Punktbereiche der Einzelpunktwerte der Kriterien der sechs relevanten Module in gewichtete Punktwerte. Für jede Kategorie eines Kriteriums in einem Modul ist im NBA ein Einzelpunkt vorgesehen. Die Einzelpunkte eines Moduls werden nach dem Schweregrad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeitsstörung einem von fünf Punktbereichen zugeordnet und jedem Punktbereich ein gewichteter Punktwert (Bewertungssystematik). Aus den gewichteten Punktwerten wird der Gesamtpunktwert auf einer Skala von 0–100 Punkten errechnet.

Diese Berechnungsfolge und die Bewertungssystematik einschließlich der Gewichtung der Module bewirkt, dass der Gesamtpunktwert und damit der Pflegegrad sich nicht unmittelbar durch Summierung aller Einzelpunktwerte ergibt. Die Gewichtung bewirkt, dass der Pflege- und Betreuungsaufwand von Personen mit körperlichen Defiziten einerseits und kognitiven oder psychischen Defiziten andererseits gleichermaßen bei der Bildung des Gesamtpunktwerts berücksichtigt wird.

So wird auch der Tatsache Rechnung getragen, dass die Module 4 (Selbstversorgung) und 1 (Mobilität) in etwa die bisher relevanten Verrichtungen der Grundpflege abdecken. Sie haben nach pflegefachlicher und pflegepraktischer Einschätzung für die Ausprägung von Pflegebedürftigkeit und die Leistungserbringung weiterhin zentrale Bedeutung und erhalten daher insgesamt eine Gewichtung von 50 % (Selbstversorgung 40 % und Mobilität 10 %).

Die Module 2 und 3 (Kognition und Verhalten einerseits) und 6 (Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte andererseits) erhalten zusammen einen Anteil von 30 %.

Die Gewichtung des Moduls 5 (Selbstständigkeit im Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen) wird aus pflegefachlichen Gründen mit 20 % angesetzt.

4. Überleitungsregelungen und Bestandsschutz

Um die Leistungsansprüche der bisherigen Leistungsbezieher ab dem 1.1.2017 eindeutig zu bestimmen, wurden Überleitungsregelungen geschaffen. Die Überleitung erfolgt grundsätzlich in einen Pflegegrad, mit dem entweder gleich hohe oder höhere Leistungen als bisher verbunden sind. Damit wird sichergestellt, dass ein Leistungsberechtigter keinen geringeren Leistungsanspruch hat als vor der Umstellung auf das neue Recht. Damit sollen umfangreiche Neubegutachtungen vermieden werden.

Für die automatische Zuordnung zu einem Pflegegrad gelten ab 1.1.2017 die folgenden Kriterien:

  • (bisherige) Pflegestufe jeweils +1 = neuer Pflegegrad;

  • (bisherige) Pflegestufe + eingeschränkte Alltagskompetenz jeweils +2 = neuer Pflegegrad (sog „Doppelsprung“).

Dieser Personenkreis, der sich aus Pflegebedürftigen mit vorrangig psychischen oder kognitiven Beeinträchtigungen, etwa auf Grund einer demenziellen Erkrankung, zusammensetzt, wird also regelhaft einen Pflegegrad höher eingestuft als Pflegebedürftige mit vorrangig körperlichen Beeinträchtigungen (sog doppelter Stufensprung), um die Gleichstellung mit Personen mit vorrangig körperlichen Beeinträchtigungen auch im Rahmen der Überleitung so weit wie möglich zu verwirklichen.

Im Ergebnis wurde mit dieser Regelung erreicht, dass kein bisheriger Leistungsbezieher schlechter gestellt wurde. Im Gegenteil: Insbesondere diejenigen Versicherten, die bis zur Umstellung Leistungen auf Grund einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz bezogen haben, werden deutlich besser gestellt.

Kurzfristige Unterbrechungen im Leistungsbezug lassen den Besitzstandschutz unberührt. Wiederholungsbegutachtungen können allerdings durchgeführt werden, wenn eine Verbesserung der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, insbesondere auf Grund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist.

5. Die Leistungsbudgets

Die Leistungen im Überblick:

Pflegegrad 1:   Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI: 125 €

Pflegegrad 2:   Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI: 689 €
                        Pflegegeld nach § 37 SGB XI: 316 €
                        Tagespflege nach § 41 SGB XI: 689 €
 
Pflegegrad 3:   Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI: 1298 €
                        Pflegegeld nach § 37 SGB XI: 545 €
                        Tagespflege nach § 41 SGB XI: 1298 €

Pflegegrad 4:   Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI: 1612 €
                        Pflegegeld nach § 37 SGB XI: 728 €
                        Tagespflege nach § 41 SGB XI: 1612 €

Pflegegrad 5:   Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI: 1995 €
                        Pflegegeld nach § 37 SGB XI: 901 €
                        Tagespflege nach § 41 SGB XI: 1995 €

Pflegegrade 2-5 zusätzlich:
                        Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI: 125 €
                        Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI: 1612 €
                        Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI: 1612 €



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