Beaufsichtigung und Wartezeiten sind als Hilfebedarf zu berücksichtigen

Bei geistig behinderten oder psychisch erkrankten Menschen ist häufig die Beaufsichtigung bei der Nahrungsaufnahme erforderlich. Dieser Hilfebedarf wird jedoch vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sowie von den Pflegekassen regelmäßig nicht anerkannt, da er als „allgemeiner Aufsichts- und Betreuungsbedarf“ nicht in die Ermittlung des Pflegeaufwandes einzubeziehen sei. Ebenso werden häufig Wartezeiten der Pflegeperson im Rahmen von Arztbesuchen nicht oder nicht in ausreichendem Umfang  anerkannt.

Zu beiden Fragestellungen hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg in einem Urteil vom 28.05.2009 (L 27 P 39/08) nunmehr zu Gunsten der pflegebedürftigen Versicherten entschieden. Das Gericht hat sowohl die Beaufsichtigung bei der Nahrungsaufnahme als auch Wartezeit der Pflegeperson bei Arztbesuchen als pflegerelevanten Bedarf anerkannt.

Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zu Grunde:

Die 1982 geborene Klägerin leidet unter anderem an einem frühkindlichen Hirnschaden mit Entwicklungsverzögerung sowie an einer schweren chronischen Epilepsie. Der Grad ihrer Behinderung (GdB) beträgt 100 mit den Merkzeichen „B“ (Notwendigkeit ständiger Begleitung), „G“ (Einschränkung des Gehvermögens) und „H“ (Hilflosigkeit). Sie erhielt von der Pflegekasse zunächst nur Leistungen der Pflegestufe I und beantragte die Höherstufung in Leistungen der Pflegestufe II. Die Pflegekasse holte über den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) ein Pflegegutachten ein, welches unter anderem bei der Ernährung einen Hilfebedarf von nur sechs Minuten und bei der Mobilität einen Hilfebedarf von neun Minuten täglich feststellte.

Die Eltern der Klägerin widersprachen den Ausführungen im Pflegegutachten. Es sei bislang nicht hinreichend berücksichtigt worden, dass die Versicherte, welche zu unkontrolliertem und ungehemmtem Essen neigen würde, bei der Ernährung zu langsamem und ordentlichem Essen, Kauen und Schlucken angehalten werden müsse. Außerdem sei der Hilfebedarf für die Mobilität zu niedrig angesetzt worden. Nachdem der MDK in einer Wiederholungsbegutachtung bei seiner ablehnenden Auffassung blieb, erhob die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Neuruppin. Auch die Klage wurde damit begründet, dass ein weitergehender Hilfebedarf bei der Ernährung und der Mobilität anzuerkennen sei. Die Klägerin müsse beim Essen ständig beobachtet werden, weil sie anderenfalls das Essen in sich hineinschlinge, was zu Würgen und Erbrechen führe. Die Mahlzeiten dauerten deshalb durchweg länger, weil die beaufsichtigenden Eltern selbst vom Essen abgehalten würden oder sie das Abendrot mehrmals in der Woche zu einer Zeit einnähmen, zu welcher die Eltern nicht mitäßen. Das Sozialgericht Neuruppin erkannte den geltend gemachten erhöhten Beaufsichtigungsaufwand bei der Ernährung jedoch nicht an und wies die Klage zurück.

Hiergegen legte die Klägerin sodann Berufung ein. Das Landessozialgericht hat im Berufungsverfahren auf Antrag der Klägerin gemäß § 109 SGG Beweis erhoben durch Einholung des medizinischen Sachverständigengutachtens eines von der Klägerin benannten Arztes für Psychiatrie. Im Ergebnis erkannte das Landessozialgericht darauf hin den Anspruch auf Leistungen der Pflegestufe II an. Insbesondere der Zeitaufwand für die Ernährung und die Mobilität seien in den Vorgutachten zu gering bewertet worden. Zusammen mit dem Hilfebedarf für die Körperpflege ergab sich ein Hilfebedarf für die Grundpflege von mehr als 120 Minuten täglich.

Für die Beaufsichtigung der Nahrungsaufnahme war nach Auffassung des Gerichts ein Pflegebedarf von zwölf Minuten täglich zu berücksichtigen. Die Beaufsichtigung bei der Nahrungsaufnahme vermittle einen pflegerelevanten Bedarf, wenn das Essverhalten des Pflegebedürftigen die volle Aufmerksamkeit der Pflegeperson beanspruche und der Hilfebedarf insofern von einer solchen Intensität ist, dass die Pflegeperson – wie beim Füttern – praktisch an der Erledigung anderer Aufgaben gehindert ist bzw. diese, wenn auch möglicherweise nur kurzzeitig, unterbrechen muss. Der Hilfebedarf der Beaufsichtigung sei zu berücksichtigen, wenn die Hilfe über das gewissermaßen nebenher erfolgende bloße Im-Auge-Behalten des Pflegebedürftigen hinausgehe (so schon BSG, Beschluss vom 08.05.2001 – B 3 P 4/01 B). Auch wenn eine pflegebedürftige Person also in der Lage sei, Nahrung selbstständig aufzunehmen, könne in der Beaufsichtigung der Nahrungsaufnahme eine pflegerelevante Hilfestellung erblickt werden, wenn bespielsweise - wie im vorliegenden Fall nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme - jegliche Kontrolle und Essschwelle nicht vorhanden ist und die Gefahr des Würgens und Erbrechens besteht.

Für die Arztbesuche der Klägerin seien unter Einbeziehung von Fahrt- und Wartezeiten der Pflegeperson 12,45 Minuten täglich zu berücksichtigen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei bei Arztbesuchen nicht nur die notwendige Begleitung des Pflegebedürftigen auf dem Hin- und Rückweg, sondern auch die Wartezeit der Pflegeperson für den Mobilitätsbedarfs zu berücksichtigen, wenn die Pflegeperson während dieser Zeit keine andere sinnvolle Tätigkeit, die auch ohne die Wartezeit zu erledigen wäre, nachgehen kann (so schon BSG, Urteil vom 29.04.1999 – B 3 P 7/98 R). Die Klägerin könne nach den plausiblen Ausführungen des Sachverständigen die Wohnung nur mithilfe einer Pflegeperson verlassen und wieder aufsuchen und somit die medizinisch notwendigen Arztbesuche nur in Begleitung durchführen. Unter Zugrundelegung der jeweiligen Wegstrecke ergebe sich pro Arztbesuch einen Hilfebedarf bei der Mobilität von 45 Minuten, der sowohl die Zeiten der Fahrt als auch die Wartezeit beim Arzt beinhalte. Im Ergebnis führe dies zu einem Grundpflegebedarf, der der Pflegestufe II entspreche.

Dem Urteil des LSG Berlin-Brandenburg ist vollinhaltlich zuzustimmen. Insbesondere die notwendige Beaufsichtigung bei der Nahrungsaufnahme wird von den Gutachtern des MDK häufig nicht ausreichend gewürdigt. Eine Beaufsichtigung kann dabei sowohl zur Vermeidung ungehemmten Essens als auch zur Anregung ausreichenden Essens und Trinkens notwendig sein. Auch die notwendige Beaufsichtigung bei anderen Verrichtungen des täglichen Lebens ist pflegerelevant. Zu beachten ist aber, dass nicht jede Beaufsichtigung, sondern nur die im Zusammenhang mit den Verrichtungen des Kataloges nach § 14 SGB XI berücksichtigt wird. Der allgemeine Aufsichts- und Betreuungsbedarf ohne Bezug zu diesen Verrichtungen wird nicht in die Ermittlung des Pflegeaufwandes einbezogen. Insoweit sind die Betroffenen auf die Erstattung allgemeiner Betreuungskosten nach §§ 45a, 45b SGB XI zu verweisen. Hilfeleistungen in Form von allgemeiner Anleitung, Motivation, Ansprache und Betreuung werden also in den Grundpflegebedarf nach derzeitiger Rechtslage nicht einbezogen. Der aktivierenden Pflege und der mitmenschlichen Zuwendung sind damit enge Grenzen gesetzt. Dies wirkt sich häufig für den Anspruch geistig behinderter und psychisch kranker Menschen auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung negativ aus. Dies hat seinen Grund in der Verrichtungsbezogenheit der anerkennungsfähigen Hilfebedarfe. Das Bundessozialgericht hat dies allerdings für rechtmäßig gehalten, so dass nur der Zeitaufwand für konkrete verrichtungsbezogene Anleitungen, Überwachungen und Erledigungskontrollen anerkennungsfähig ist. Nicht anerkannt worden ist zum Beispiel das Beruhigen schlafgestörter, geistig behinderter Kinder (BSG, Urteil vom 29.04.1999, B 3 P 7/98 R). Auch die notwendige ständige Anwesenheit und Aufsicht einer Pflegeperson zur Vermeidung von Fremd- oder Selbstgefährdung ist nicht berücksichtigungsfähig. Erst dann, wenn aufgrund besonderer Umstände Kontrollbesuche der Pflegeperson erforderlich werden, um zu klären ob Grundpflegemaßnahmen zu treffen sind, kann von einem nächtlichen Hilfebedarf im Sinne von § 14 Abs. 3 SGB XI gesprochen werden. Es sind immer wieder Vorschläge gemacht worden, diese Härten für geistig behinderte Menschen oder psychisch kranke Menschen zu mildern, indem der Begriff der Mobilität weit ausgelegt wird. Sie sind vom Gesetzgeber und von den Gerichten bisher nicht aufgegriffen worden. Damit sind die Hilfen, die eine orientierungslose Motorik oder auch einen krankheits- oder behinderungsbedingten Überschuss an Mobilität notwendig machen, als „Mobilitätshilfe“ oder als Beaufsichtigung oder Anleitung ohne konkreten Bezug auf eine Verrichtung nach § 14 SGB XI nicht erfasst.
Das Bundesverfassungsgericht hat hierzu in einem Beschluss vom 22.05.2003 (1 BVR 452/99) ausgeführt, dass der Gesetzgeber hier bewusst darauf verzichtet habe, „die soziale Betreuung in die Feststellung der Pflegebedürftigkeit einfließen zu lassen, weil dadurch der Kreis der leistungsberechtigten Personen erheblich erweitert und die Finanzierbarkeit der sozialen Pflegeversicherung ohne Anhebung des Beitragssatzes möglich gewesen wäre“. Der allgemeine Aufsichts- und Betreuungsbedarf kann deshalb derzeit nicht in die Ermittlung des Pflegeaufwandes einbezogen werden. Allerdings hat der Gesetzgeber der vielfältigen Kritik daran insoweit Rechnung getragen, als er durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung vom Mai 2008 die §§ 45a, 45b in das SGB XI einfügte. Hierdurch sind zusätzliche Ansprüche, wenn auch nur in geringerem Maße, für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf geschaffen worden. Zugleich hielt der Gesetzgeber jedoch am verrichtungsbezogenen Pflegeaufwand fest. Damit bleibt der Zeitaufwand bei geistig behinderten oder psychisch kranken Menschen, die die meisten Verrichtungen motorisch zwar selbst erledigen können, aber nie aus den Augen gelassen werden können, ohne Bezug auf eine Verrichtung nach § 14 SGB XI weiterhin außer Betracht. Für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach §§ 45a, 45b SGB XI ist jedoch auch unterhalb der Grenze der erheblichen Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe 0) eine Kostenerstattung für die Inanspruchnahme zusätzlicher Betreuungsleistungen bis zu 2.400,00 € jährlich möglich.

Tipp für die Praxis:
Prüfen Sie bei jeder notwendigen Beaufsichtigung, ob diese verrichtungsbezogen ist oder nicht. Nur die verrichtungsbezogene Beaufsichtigung muss als Hilfebedarf im Rahmen der Pflegeeinstufung berücksichtigt werden. Allgemeiner Beaufsichtigungsbedarf kann allenfalls über §§ 45a, 45b SGB XI als zusätzliche Betreuungsleistung berücksichtigt

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