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Dr. Johannes Groß, Berlin
Bundessozialgericht entscheidet erneut über 24-Stunden-Behandlungspflege
Nachdem das Landessozialgericht Baden-Württemberg mit Urteil vom 15.05.2009 (Aktenzeichen L 4 KR 4793/07) – wie schon zahlreiche andere Sozialgerichte zuvor – entgegen dem sog. Drachenflieger-Urteil des Bundessozialgerichts eine Krankenkasse verpflichtet hat, Kosten der über 24 Stunden am Tag notwendigen Behandlungssicherungspflege in vollem Umfang ohne zeitlichen Abzug der zugleich notwendigen Grundpflege zu übernehmen, hat nunmehr das Bundessozialgericht erneut über die 24-Stunden-Behandlungspflege zu entscheiden.
Dem Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der 1956 geborene verheiratete Kläger, dessen Ehefrau zur Betreuerin bestellt ist, erkrankte an einer bakteriellen Meningitis/Meningeoenzephalitis. In der Folge bestand danach dauernde Beatmungspflicht. Die Ehefrau als medizinischer Laie war nicht in der Lage, die im Zusammenhang mit der Beatmungssituation notwendigen Tätigkeiten zu übernehmen. Dafür war eine 24-Stunden-Betreuung durch qualifiziertes Pflegepersonal unbedingt notwendig. Insbesondere konnte ihr und dem Kläger nicht zugemutet werden, die ohne Vorhersagbarkeit auftretenden Sättigungseinbrüche, die auch potentiell lebensgefährlich sein konnten, zu managen. Der Kläger entschied sich, die Pflegesachleistungen und die Behandlungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst durchführen zu lassen.
Die Krankenkasse veranlasste seine Begutachtung durch den MDK, in dessen Gutachten ausgeführt wurde, der Versicherte benötige voll umfassende 24-Stunden-Pflege und Betreuung. Er sei beatmungspflichtig, erhalte 1,5 bis 2 Liter Sauerstoff pro Minute, benötige spezielle Lagerung, Vipraxmassage zum Lösen des Schleims und müsse regelmäßig oral und nasal abgesaugt werden bei ständigem Speichelfluss. Diese werde zweimal wöchentlich über die PEG-Sonde abgeführt. Aufgrund der 24 Stunden kontinuierlich notwendigen maschinellen Beatmung und der Notwendigkeit eines professionellen Managements der bestehenden Probleme sei die 24-Stunden-rund-um-die-Uhr-Betreuung durch einen Fachpflegedienst medizinisch notwendig. Der grund- und behandlungspflegerische Bedarf werde aktuell vom Pflegedienst rund um die Uhr geleistet. Die Ehefrau beteilige sich im Aufwand von unter 14 Stunden Haushaltshilfe. Der Zeitbedarf für die spezielle Krankenbeobachtung wurde auf 1.440 Minuten sowie die für die zeitgleich zur speziellen Krankenbeobachtung durchgeführte Behandlungspflege auf 373 Minuten pro Tag geschätzt. Der Hilfebedarf bei der Grundpflege wurde mit täglich 246 Minuten eingeschätzt, nämlich für die Körperpflege 112 Minuten, für die Ernährung (Sondenkost) 35 Minuten und für die Mobilität 99 Minuten; der Hilfebedarf für die hauswirtschaftliche Versorgung betrug danach täglich 60 Minuten. Die Pflegekasse bewilligte daraufhin Pflegesachleistungen nach Pflegestufe III.
Die Krankenkasse teilte dem Kläger daraufhin per Bescheid mit, sie übernehme nur die Kosten für durch den Pflegedienst durchzuführende Behandlungspflege im Umfang von gerundet 19 Stunden pro Kalendertag, was im Hinblick auf den vereinbarten Stundensatz von EUR 30,25 einen Betrag von EUR 574,75 pro Kalendertag ergebe. Aus der sozialen Pflegeversicherung erhalte der Kläger für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung, auf die täglich 246 Minuten und 60 Minuten entfielen, einen monatlichen Zuschuss von EUR 1.432,00. Da die 24-Stunden-Pflege auch grundpflegerische Leistungen und hauswirtschaftliche Versorgung beinhalten, würden die entsprechenden Anteile als Eigenanteile bei der Rechnungsstellung durch den Pflegedienst in Abzug gebracht. Die übersteigenden Kosten seien durch ihn zu erbringen.
Dem widersprach der Kläger und begehrte die Zusage, dass die Krankenkasse Behandlungspflege ohne weitere Abzüge mit Ausnahme der Leistungen der Pflegeversicherung im Umfang von 24 Stunden täglich leisten solle. Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos. Im Widerspruchsbescheid wurde ausgeführt, Behandlungspflege und Grundpflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung könnten nicht getrennt, weil schon die Behandlungspflege rund um die Uhr die Anwesenheit einer Pflegeperson erfordere und diese ggf. zeitlich in der Lage sei, neben der Behandlungspflege auch die erforderliche Grundpflege/hauswirtschaftliche Versorgung durchzuführen. Die Krankenkasse könne nicht zur Übernahme der SGB-XI-Leistungen verpflichtet werden, deren Sicherstellung allein Aufgabe der Pflegekasse bleibe. Nach „ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung“ trete während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung die Behandlungspflege in den Hintergrund, so dass es gerechtfertigt sei, den Kostenaufwand für diese Zeiten allein der sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen.
Der Pflegedienst rechnete daraufhin mit der Krankenkasse jeweils Behandlungspflege über 19 Stunden pro Tag bei einem Stundensatz von EUR 30,25 ab und stellte der Pflegekasse ferner für erbrachte Pflege Sachleistungen jeweils in Höhe des Höchstbetrags der Pflegestufe III in Rechnung. Der Kläger erhielt vom Pflegedienst monatliche Rechnungen über den Betrag von fünf Stunden pro Tag (Stundensatz EUR 30,25), abzüglich der Beträge für die Sachleistungen nach Pflegestufe III.
Mit seiner Klage begehrte der Kläger Erstattung bzw. Freistellung der ihm vom Pflegedienst in Rechnung gestellten Beträge. Er machte geltend, im Hinblick auf die ärztlichen Verordnungen habe er einen Anspruch auf Behandlungssicherungspflege im Umfang von 24 Stunden pro Tag abzüglich der Leistungen der Pflegeversicherung. Seinem Anspruch könne die Krankenkasse nicht den Einwand einer unzulässigen Doppelversorgung entgegenhalten, weil er zeitgleich Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung erhalte. Dies ergebe sich aus dem Gesetz nicht. Das Gegenteil sei der Fall. Es könne auch nicht darauf abgestellt werden, dass während der Erbringungen von Leistungen der Grundpflege die Behandlungspflege grundsätzlich in den Hintergrund treten würde. Es sei nicht gerechtfertigt, die Krankenkasse von der gesamten Kostenlast zu befreien.
Das Sozialgericht Ulm gab dem Kläger mit Urteil vom 28. August 2007 Recht und verpflichtete die Krankenkasse, den Kläger von den Kosten der Behandlungspflege in vollem Umfang - abzüglich des von der Pflegekasse zu tragenden (Sach-)Kostenanteils - freizustellen. Das SG führte aus, der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege gem. § 37 Abs. 2 SGB V bestehe neben dem Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege aus der sozialen Pflegeversicherung. Die Maßnahmen aus dem Bereich der Behandlungssicherung, um die es hier gehe, die dem Kläger rund um die Uhr zu gewähren seien und die ihm ein Leben überhaupt möglich machten, seien in ihrer Gesamtheit ärztlich verordnet; sie seien medizinisch erforderlich und sie würden vom Pflegedienst in Schichtdienst erbracht. Die Behandlungssicherungspflege finde gleichzeitig und überlappend mit den Maßnahmen der Grundpflege statt. Der sachliche und tatsächliche Zusammenhang liege auf der Hand, was bei einzelnen Verrichtungen besonders deutlich werde. Dem Kläger seien beispielsweise Oberschenkelkompressionsstützstrümpfe an- und auszuziehen. Es finde regelmäßig eine oro/tracheale und nasale Sekretsabsaugung statt, der Kläger benötige Medikamente zur Aufrechterhaltung zahlreicher Organfunktionen und des Stoffwechsels, die ihm über die PEG-Sonde zugeführt würden. Er werde im Rahmen der Blasenentleerung katheterisiert, ihm würden Einläufe verabreicht und er werde bei jeder Verrichtung aus dem Bereich der Mobilität, die er insgesamt nur mit Hilfe von Pflegekräften bewerkstelligen könne, wie auch bei allem anderen, was die anwesenden Personen für ihn für erforderlich hielten und mit ihm oder an ihm durchführten, beatmet; die Beatmung sei ständig zu kontrollieren. Anlässlich der Behandlungssicherungspflege fänden parallel dazu auch Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung statt. Es stehe aber immer zur Aufrechterhaltung aller vitalen Funktionen die Behandlungssicherungspflege im Vordergrund. Würden Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ohne parallel verrichtete Beatmungskontrollen stattfinden, hätte dies fatale Folgen für den Kläger.
Die gegen dieses Urteil durch die unterlegene Krankenkasse eingelegte Berufung hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg mit Urteil vom 15.05.2009 (Az. L 4 KR 4793/07) zurückgewiesen. Die Krankenkasse habe zu Unrecht ihre Kostenübernahme auf die Behandlungspflege auf 19 Stunden pro Tag beschränkt. Der Kläger habe Anspruch auf Behandlungssicherungspflege für 24 Stunden. Der Gesetzgeber habe mit der Neufassung des § 37 Abs. 2 SGB V deutlich gemacht, dass verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zur häuslichen Krankenpflege gehören. Insbesondere handelt es sich um das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Klasse 2, eine oro/tracheale Sekretabsaugung, das Einreiben mit Dermatika, die Verabreichung eines Klistiers, eines Einlaufs, die Einmalkatheterisierung, das Wechseln einer Sprechkanüle gegen eine Dauerkanüle bei einem Tracheostumapatienten zur Ermöglichung des Schluckens, Maßnahmen zur Sekretelimination bei Mukoviszidose oder Erkrankungen mit vergleichbarem Hilfebedarf. Für besondere, eng begrenzte Personengruppen mit besonders hohem Versorgungsbedarf (z.B. Wachkomapatienten, Dauerbeatmete) regelt § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V die Übernahme der Kosten für die Behandlungspflege durch die Krankenkassen. Für diese Personen fallen im Rahmen der vollstationären Dauerpflegeversorgung sehr hohe Kosten für den behandlungspflegerischen Aufwand an. Da diese bisher von der Pflegeversicherung nur im Rahmen ihrer gedeckelten Leistungsbeträge übernommen wurden, verblieben bei den Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen bei stationärer Unterbringung sehr hohe Eigenanteile, die sehr häufig die Finanzkraft der Betroffenen überforderten und zu Sozialhilfeabhängigkeit führten.
Dies gelte nach dem Willen des Gesetzgebers auch im ambulanten Bereich: Der Kläger habe demnach einen Anspruch auf qualifizierte, d.h. durch eine Pflegefachkraft zu leistende Behandlungssicherungspflege rund-um-die-Uhr, weil er zur Sicherstellung seiner Atmung 24 Stunden lang ununterbrochen beobachtet werden muss, in regelmäßigen Abständen, auch nachts, Sekretabsonderungen abgesaugt werden müssen und sonstige behandlungs-pflegerische Maßnahmen durchzuführen sind, wie sich auch aus der Beschreibung der speziellen Krankenbeobachtung im MDK-Gutachten ergibt. Der Anspruch sei nicht nach § 37 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen, weil die im gemeinsamen Haushalt lebende Ehefrau des Klägers die Behandlungspflege nicht übernehmen könne. Es erscheine nicht sachgerecht, die medizinisch notwendige Behandlungspflegezeit für die spezielle Krankenbeobachtung und die behandlungspflegerischen Maßnahmen um die Zeit von 306 Minuten pro Tag für den von der Pflegekasse anerkannten täglichen Bedarf für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zu kürzen. Die Beatmungskontrolle als Behandlungssicherungspfleg trete hier während der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht in den Hintergrund tritt. Dem vom BSG im Urteil vom 28. Januar 1999 (sog. Drachenflieger-Urteil) aufgestellten Regelfall, wonach die Behandlungspflege während der Zeit der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege in den Hintergrund treten soll, könne nicht zugestimmt werden. Die Behandlungssicherungspflege sei hier rund um die Uhr wesentlich, um die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung überhaupt noch ausführen zu können. Die Behandlungssicherungspflege stelle bezüglich der Aufrechterhaltung der Beatmung auch nicht lediglich eine inaktive Bereitschaftsdienstzeit dar, die es der Pflegeperson ermöglichen würde, während der Überwachung im selben Haushalt nicht in unmittelbarer Nähe des Klägers anderweitige Aktivitäten durchzuführen. Das gesetzlich geregelte Verhältnis der Leistung aus der Pflege- und der Krankenversicherung dürfe nicht zu Lasten der Versicherten eingeschränkt werden. Im Übrigen habe der Gesetzgeber mit der Novellierung des § 37 SGB V ab 01.04.2007 eine parallele Verpflichtung sowohl der Kranken- als auch der Pflegeversicherung geschaffen. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege umfasse verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen nämlich auch dann, wenn dieser Hilfebedarf bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt wird. Dieses spricht dafür, dass hier ein Abzug des Grundpflegeanteils bei der Erbringung der notwendigen und wesentlichen Behandlungspflege nicht möglich sei. Soweit das BSG es im Urteil vom 28. Januar 1999 bei einem Dauerbeatmeten noch für vertretbar angesehen habe, dass der Versicherte solche Kosten, die den im zustehenden Wert der Pflegesachleistungen überschreiten, aus eigenen Mitteln zu finanzieren hat und erforderlichenfalls die Sozialhilfe eintrittspflichtig sei, habe der Gesetzgeber für die besonderen, eng begrenzten Personengruppen mit besonders hohem Versorgungsbedarf, wie beispielsweise die Dauerbeatmeten, gerade klargestellt, dass eine Sozialhilfebedürftigkeit vermieden werden soll durch die Gewährung der Behandlungssicherungspflege durch die Krankenkasse im medizinisch notwendigen Umfang. Jedenfalls für die Fälle, in denen, wie hier, bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung die Behandlungspflege keinesfalls in den Hintergrund tritt, fehle eine gesetzlich normierte Grundlage für den Abzug des Grundpflegeanteils einschließlich des Anteils für hauswirtschaftliche Versorgung. Dadurch werde vermieden, dass der Kläger nur deswegen, weil er Pflegesachleistungen der Pflegekasse in Anspruch nimmt, der Sozialhilfe anheim fällt.
Dem Landessozialgericht Baden-Württemberg ist vollumfänglich zuzustimmen: Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ersetzen und verdrängen keine Maßnahmen der Behandlungssicherungspflege. Die Tatsache, dass Behandlungspflegemaßnahmen objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der Grundpflege stehen, kann nicht dazu führen, dass sich die Krankenversicherung aus ihrer Leistungsverpflichtung zurückzieht. Denn Maßnahmen der Behandlungspflege bleiben nach § 37 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V selbst dann eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn diese Maßnahme bereits bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI zu berücksichtigen ist. Nach den Materialien zur Neufassung des § 37 SGB V ab 01. April 2007 ist es das Ziel gewesen, verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen als zur häuslichen Krankenpflege gehörend zu sehen. Wenn der Argumentation der Krankenkasse gefolgt würde, blieben den Versicherten trotz des bestehenden krankenversicherungsrechtlichen Anspruchs auf Behandlungssicherungspflege rund um die Uhr allein wegen der Mitbeteiligung der Pflegeversicherung im Rahmen ihrer gedeckelten Leistungsbeträge sehr hohe Eigenanteile. Genau dies sollte jedoch nach den Materialien gerade vermieden werden.
Wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache hat das LSG die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen. Das Revisionsverfahren ist unter dem Aktenzeichen B 3 KR 7/09 R anhängig. Es wird nun abzuwarten sein, ob das BSG die Gelegenheit nutzt, um seine verfehlte Rechtsprechung mit der unsäglichen Diktion des „Zurücktretens der Behandlungspflege hinter die Grundpflege“ aufgibt. Dies hat in zahllosen Fällen dazu geführt, dass sich Krankenkassen auf Kosten der Versicherten und der Sozialhilfeträger ihren Verpflichtungen entzogen haben. An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass sämtliche Bescheide, mit denen die Krankenkassen ihre Verpflichtung zur Bezahlung der 24-Stunden-Behandlungspflege um den Anteil der Grundpflege in rechtswidriger Weise gekürzt haben, gem. § 44 SGB X aufzuheben sind. Entsprechende Anträge können noch bis zu 4 Jahre nach Bekanntgabe der Bescheide gestellt werden, auch wenn diese bereits bestandskräftig geworden sind. Zumindest seit der Gesetzesänderung des § 37 SGB V zum 01.04.2007 bestehen gute Aussichten, privat bezahlte Kosten für Behandlungspflege von den Krankenkassen erstattet zu verlangen.