Bundessozialgericht weist Krankenkassen bei Rechnungsprüfung gem. § 275 SGB V in die Schranken

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat in seiner Sitzung vom 16.05.2013 entschieden, dass eine Rechnungsprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1, 2. Alt SGB V grundsätzlich nur dann zulässig ist, wenn sich Auffälligkeiten ergeben, die die Krankenkasse von sich aus oder ohne weitere Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht klären kann (vgl BSG, U. v. 13.11.2012 ‑ B 1 KR 24/11 R ‑ RdNr 18 mwN). Routinemäßige Abfragen zwecks Kostenreduzierung sind nicht zulässig. Die Krankenkasse muss grundsätzlich ein dreistufiges Prüfverfahren (vgl BSG, U. v. 22.4.2009 ‑ B 3 KR 24/07 R ‑ SozR 4‑2500 § 109 Nr 18 RdNr 24 ff) durchführen und darf den Leistungserbringer nicht zur Angabe medizinischer Gründe bzw. zur Vorlage medizinischer Unterlagen an den MDK auffordern. Eine solche Verlagerung der gesetzlichen Obliegenheiten sei unzulässig; nach § 275 Abs 1 sind die Krankenkassen ‑ vom Ausnahmefall des § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V abgesehen ‑ grundsätzlich verpflichtet, bei medizinischen Fragestellungen den MDK einzuschalten. (Bundessozialgericht   - B 3 KR 32/12 R -)

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