DAK-Ablehungspraxis rechtswidrig

Die aktuelle Ablehnungspraxis der DAK, Versicherte für die Leistungserbringung bei häuslicher Krankenpflege auf nahe Angehörige oder sonstige Pflegepersonen zu verweisen, ist in fast allen Fällen rechtswidrig. Die DAK bezieht sich zur Begründung ihrer Ablehnungen von Verordnungen häuslicher Krankenpflege auf die Vorschrift des § 37 Abs 3 SGB V. Danach kann der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ausgeschlossen werden kann, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann.

Das BSG hat schon in seinem Urteil vom 30.03.2000 – B 3 KR 23/99 R - entschieden, dass ein Leistungsausschluss nur dann besteht, wenn sowohl der Versicherte bereit ist, sich von dem Angehörigen pflegen zu lassen, als auch der pflegende Angehörige mit der Durchführung der Pflege einverstanden ist (aktive und passive Pflegebereitschaft). Zahlreiche weitere Urteile der Sozialgerichtsbarkeit haben Versuche der Krankenkassen, sich Ihrer Leistungspflicht auf diesem Wege über § 37 Abs. 3 SGB V zu entziehen, zurückgewiesen.

Ohne Einverständnis der Leistungserbringung durch den Versicherten und ohne die zusätzliche Bereitschaft des Angehörigen, die Leistung zu erbringen, kann die Kostenübernahme also nicht verweigert werden. Ein Einverständnis des Versicherten ist insbesondere bei Injektionen (auch s.c.) erforderlich, denn jeder Eingriff in die körperliche Unversehrtheit ist tatbestandlich eine Körperverletzung, die nur mit Einverständnis des Betroffenen rechtmäßig sein kann. Nur wenn die Pflege durch eine im Haushalt lebende Person ohne nachvollziehbare Begründung abgelehnt wird, kann Ausschlussgrund § 37 Abs. 3 SGB V vorliegen.

Außerdem ist zu beachten, dass gemäß § 37 Abs. 3 SGB V der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur dann ausgeschlossen werden kann, soweit die pflegende Person im Haushalt des Versicherten lebt. Angehörige oder andere Pflegepersonen, die nicht im Haushalt des Versicherten wohnen, können nicht herangezogen werden.


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