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Dr. Johannes Groß, Berlin
Die Gesundheitsreform hat im Rahmen der häuslichen Krankenpflege für die Versicherten einige Leistungsverbesserungen gebracht, die sich in § 37 SGB V niedergeschlagen haben.
Im Rahmen der Gesundheitsreform sind aufgrund der Gesetzesänderung des § 37 SGB V im Wesentlichen drei Fragen offen geblieben:
An welchen Orten darf die Behandlungspflege erbracht werden?
In Ziffer 2 der HKP-Richtlinien werden zum Leistungsort folgende Sätze eingefügt:
„Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht auch an sonstigen geeigneten Orten,
Orte im Sinne des Satz 2 können insbesondere Schulen, Kindergärten, betreute Wohnformen oder Arbeitsstätten sein.“
Der gemeinsame Bundesausschuss hat es vermieden, die vom Gesetzestext erfassten „betreuten Wohnformen“ genauer zu definieren und die Orte festzulegen. Dies werden nun die Gerichte leisten müssen, wobei sich schon abzeichnet, dass der Begriff weit auszulegen ist und alle Arten von betreuten Wohnformen erfasst sind, insbesondere auch Wohngemeinschaften. Die Versicherten und die Träger von Einrichtungen stehen damit allerdings weiterhin vor einer ungeklärten rechtlichen Situation und müssen nun erst die weitere Rechtsentwicklung in der Rechtsprechung abwarten. Die fehlende Konkretisierung im Bereich „betreute Wohnformen“ ist im Grunde auch vorteilhaft. Denn Krankenpflege in betreuten Wohnformen ist nun ausdrücklich in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen eingeschlossen. Insoweit dürfte nicht mehr von „häuslicher Krankenpflege“ zu reden sein, sondern eben von „Krankenpflege in betreuten Wohnformen“. Die frühere Rechtsprechung zur alten Formulierung, wo auch in betreuten Wohnformen der „eigene“ Haushalt Maßstab war und der Betreffende die Kosten der Lebens- und Wirtschaftsführung im Wesentlichen selbst tragen musste und der Leistungsanspruch nur dann bestand, wenn die Versorgung des Versicherten nicht vertraglich umfassend von der Einrichtung geschuldet wurde, gilt nicht mehr. Es ist ein weiterer Ort der Leistungserbringung hinzu gekommen, nämlich die betreute Wohnform.
Gegenüber der gesetzlichen Änderung hat der gemeinsame Bundesausschuss folgende Restriktion (Einschränkung) vorgesehen: Der Versicherte muss sich an den sonstigen geeigneten Orten „regelmäßig wiederkehrend“ aufhalten. Einige Verbände der Pflegeeinrichtungen befürchteten deshalb, Urlaubsorte, Kurzzeitpflegeeinrichtungen oder etwa das Landschulheim seien als Orte für häusliche Krankenpflege ausgeschlossen. Die Position der Ärzte und Kassen zu der Einschränkung „regelmäßig wiederkehrend“ gibt jedoch Anlass zur Hoffnung: Offenbar erkennt der GBA die o.g. Orte als regelmäßig wiederkehrenden Aufenthaltsort an und will allein Wegstrecken zum Urlaubsort (in der Bahn etc.) bzw. zu anderen regelmäßig wiederkehrenden Aufenthaltsorten ausschließen. Der Urlaubsort selbst (auch Landschulheim etc.) soll allerdings ein geeigneter Ort sein, an dem man sich regelmäßig wiederkehrend aufhält. Bestimmte Anforderungen außerhalb des normalen Haushalts müssen gegeben sein, damit die Verlässlichkeit der HKP-Erbringung gewährleistet ist. Beständigkeit sei damit nicht gemeint.
Behandlungspflege im Heim
Ziffer 6 der HKP-Richtlinien:
„Für die Zeit des Aufenthaltes in Einrichtungen, in denen nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtungen besteht (z.B. Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen, Pflegeheimen oder grundsätzlich auch in Behinderteneinrichtungen) kann häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden.
Abweichend davon kann häusliche Krankenpflege in Werkstätten für behinderte Menschen verordnet werden, wenn die Intensität oder Häufigkeit der in der Werkstatt zu erbringenden Pflege so hoch ist, dass nur durch den Einsatz einer Pflegefachkraft Krankhausbehandlungsbedürftigkeit vermieden oder das Ziel der ärztlichen Behandlung gesichert werden kann und die Werkstatt für behinderte Menschen nicht aufgrund des § 10 des Werkstättenverordnung verpflichtet ist, die Leistung selbst zu erbringen.
Eine Verordnung von Behandlungspflege ist auch für Versicherte in Pflegeheimen zulässig, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben (§ 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V). Dies ist der Fall, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist, insbesondere weil
Im Hinblick auf Behandlungspflege im Pflegeheim hat der GBA den in der Fachliteratur aufgekommenen Streit, ob der hohe Bedarf aufwand- oder diagnosebezogen ist, zugunsten des Aufwandes entschieden.
In Pflegeheimen wird der unbestimmte Rechtsbegriff „besonders hoher Bedarf“ an medizinischer Behandlungspflege somit dahingehend definiert, dass eine ständige Anwesenheit einer geeigneten Fachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich sein muss, insbesondere weil die Maßnahmen unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder weil die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht erforderlich ist. Beatmungspflichtige Versicherte in Pflegeheimen können also ab sofort diese als Behandlungspflege zu Lasten der Krankenkassen beanspruchen. Sofern ein Beatmungsgerät zu bedienen und zu überwachen ist, muss dies die Krankenversicherung bezahlen. Auch für den Fall, dass ein Versicherter aus medizinischen Gründen darauf angewiesen ist, dass eine Pflegekraft Tag und Nacht anwesend ist, kann er dies im Pflegeheim zu Lasten der Krankenversicherung beanspruchen. Welche Kosten hierfür von der Krankenversicherung zu bezahlen sind, werden Verhandlungen zwischen den Kassen und den Trägern ergeben.
Was sind verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen?
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat außerdem definiert, was unter verrichtungsbezogenen, krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zu verstehen ist. In den HKP-Richtlinien findet sich nun folgende Formulierung:
„Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind insbesondere:
An der Aufzählung wurde kritisiert, dass sie einige Verrichtungen nicht enthält. Andererseits wurde begrüßt, dass die Auflistung nicht abschließend ist („insbesondere“).
HKP-Verordnung durch Krankenhausarzt
Der Gesetzgeber hat außerdem die Möglichkeit vorgesehen, dass bereits ein Krankenhausarzt häusliche Krankenpflege verordnen darf. Der Text der HKP-Richtlinien wird wie folgt ergänzt:
„Hält ein Krankenhausarzt die Entlassung eines Patienten für möglich und ist aus seiner Sicht häusliche Krankenpflege erforderlich, informiert er rechtzeitig den Hausarzt, damit die notwendige häusliche Krankenpflege verordnet werden kann. Ist der Hausarzt nicht zu erreichen, kann der Krankenhausarzt die Verordnung ausstellen, längstens jedoch für drei Werktage. Die Nichterreichbarkeit ist vom Krankenhausarzt zu dokumentieren.“
Damit hat der GBA eine bürokratische Hürde in die Krankenhausarztverordnung eingebaut, die den vom Gesetzgeber gewünschten Zweck nicht entsprechen dürfte. Der Gesetzgeber wollte einen möglichst reibungslosen Übergang vom Krankenhaus in die ambulante Pflege. Wenn nun der Krankenhausarzt zunächst den Hausarzt informieren muss und erst für den Fall, dass der Hausarzt nicht erreichbar sein sollte, eine Verordnung ausstellen darf, so wird dies in den seltensten Fällen zu einer Krankenhausarztverordnung führen. Allenfalls am Wochenende werden Ärzte solche Verordnungen ausstellen können.
Zur Dauer der Verordnung durch Krankenhausärzte wurde folgender Satz in Nr. 11 der HKP-Richtlinien eingefügt:
„Krankenhausärzte können häusliche Krankenpflege im Rahmen der Entlassung aus dem Krankenhaus, längstens jedoch für drei Werktage, verordnen, wenn die in der Nr. 31 genannten Voraussetzungen erfüllt sind.“
In Nr. 31 der HKP-Richtlinien soll nun folgende Formulierung stehen:
„Hält ein Krankenhausarzt die Entlassung eines Patienten für möglich und ist aus seiner Sicht häusliche Krankenpflege erforderlich, informiert er rechtzeitig den Hausarzt, damit die notwendige häusliche Krankenpflege verordnet werden kann. Ist der Hausarzt nicht zu erreichen, kann der Krankenhausarzt die Verordnung ausstellen, längstens jedoch für drei Werktage. Die Nichterreichbarkeit ist vom Krankenhausarzt zu dokumentieren.“
§ 37 b SGB V - Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
Gemäß § 37 b Abs. 1 SGB V haben Versicherte mit einer nichtheilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwendige Versorgung benötigen, Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Zur Leistungserbringung zugelassen werden palliativmedizinisch Fort- bzw. Weitergebildete Spezialistinnen. Nur Pflegedienste, die entsprechend qualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter haben, werden ab Mitte des Jahres 2008 Chancen haben, für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung mit den Krankenkassen Versorgungsverträge abschließen zu können. Über die Höhe der Vergütung ist noch zu verhandeln und zu entscheiden.
Das Wichtigste hierzu ist folgendes:
Wer sich in diesem Bereich positionieren will, muss eigene Pflegefachkräfte palliativmedizinisch fort- bzw. weiterbilden und lokal mit den entsprechend qualifizierten Ärzten und anderen Experten zusammenschließen, um so genannte Palliativ-Care-Teams zu bilden. Diese Palliativ-Care-Teams können dann mit den Krankenkassen entsprechende Verträge schließen. Es gilt also Netzwerke zu bilden.
(Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)