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Rechtsschutz für Pflegeeinrichtungen

Pflegeeinrichtungen sind derzeit mit der Veröffentlichung von sog. Transparenzberichten durch die Pflegekassen konfrontiert. Diese Transparenzberichte sind häufig formal und inhaltlich fehlerhaft. Zahlreiche Sozialgerichte (unter anderem auch das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg) haben deshalb die Veröffentlichung der Transparenzberichte untersagt. 

Im Falle des Erhalts eines vorläufigen Transparenzberichts für Ihre Pflegeeinrichtung oder Ihren Pflegedienst, der Ihrer Ansicht nach nicht zutreffend ist, sollten Sie sofort (innerhalb der 28-Tage-Frist) eine gerichtliche Untersagungsverfügung beantragen. Kontaktieren Sie mich sofort telefonisch, um die Einzelheiten und die Erfolgsaussichten hierzu abzuklären.

Schon Rahmen der MDK-Qualitätsprüfung ist häufig rechliche Beratung erforderlich.Im Fall einer MDK-Prüfung können Sie mich sofort telefonisch kontaktieren, um sich rechtlich beraten zu lassen. Ziehen Sie wenn möglich auch einen Vertreter Ihres Berufsverbandes hinzu.

Kanzleiadresse:

Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß - Danziger Str. 56 - 10435 Berlin

Telefon: 030 / 440 330 - 25 oder - 38
Telefax: 030 / 440 330 - 22

E-Mail: ra-gross(at)danziger56.de

Rechtsschutz bei MDK-Qualitätsprüfungen

1. Wann muss mit der Prüfung gerechnet werden?

Alle Pflegeeinrichtungen in Deutschland werden bis Ende 2010 durch den MDK grundsätzlich unangemeldet überprüft. Ab dem Jahr 2011 finden jährliche Prüfungen in allen Einrichtungen statt.

2. Veröffentlichung der Ergebnisse

Die Ergebnisse von Qualitätsprüfungen (Transparenzberichte) werden im Internet veröffentlicht. Die Bewertung erfolgt über Schulnoten erfolgen (von „sehr gut“ bis „mangelhaft“).

3. Erlass eines Maßnahmebescheids

In der Folge einer MDK-Qualitätsprüfung kann ein Maßnahmebescheid zur Beseitigung festgestellter Qualitätsmängel erlassen werden. Dieser sollte auf seine Rechtmäßigkeit überprüft werden. Achtung: Rechtsmittelfrist 1 Monat!


4. Wiederholungsprüfung

Außerdem kann auf Kosten der Pflegeeinrichtung eine Wiederholungsprüfung beantragt oder angeordnet werden.

5. Grundlagen und Ablauf der Prüfung

MDK-Qualitätsprüfungen bieten in der Praxis vielseitige juristische Probleme. Dies fängt an bei der Frage der Berechtigung der Prüfpersonen und hört bei der Veröffentlichung der Prüfergebnisse in einem sog. Transparenzbericht, der Anhörung zum Ergebnis der Qualitätsprüfung sowie einen eventuellen Maßnahmenbescheid noch lange nicht auf.

Brisant ist die Frage, inwieweit die Ergebnisse veröffentlicht werden dürfen und wie sich eine Pflegeeinrichtung gegen unwahre und geschäftsschädigende Darstellungen wehren können.(siehe Gerichtsurteile unter "Aktuelles")

Die Prüfungen finden grundsätzlich unangemeldet statt. Sie haben das Recht, einen Vertreter Ihres Berufsverbandes hinzuzuziehen. Prüfungen der Ergebnisqualität am Patienten sind nur mit dessen schriftlichem Einverständnis zulässig. Einzelheiten bitte telefonisch klären.

Der Maßstab für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit und der Qualität der Leistungen ergibt sich aus den Qualitätsgrundsätzen nach § 113 SGB XI, wobei die jeweiligen MDK-Prüfrichtlinien zu beachten sind.

Maßstäbe für die Qualität der Leistungen finden sich außerdem in den Rahmenverträgen zur häuslichen Krankenpflege.

Die Erfüllung der Leistungs- und Qualitätsanforderungen kann vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder von den durch die Pflegekassen bestellten Sachverständigen gemäß § 114 SGB XI an Ort und Stelle überprüft werden.

Da der MDK zu solchen Prüfungen gesetzlich ermächtigt ist, macht es wenig Sinn, dem MDK den Zutritt zu den Räumen des Pflegedienstes zu verweigern oder die Prüfung auf andere Art zu verhindern. Zu empfehlen ist vielmehr eine weitest gehende Kooperation.In Zweifelsfragen sollten Sie Rechtsrat einholen bzw. einen Verbandsvertreter hinzuziehen.

6. Datenschutz

Insbesondere in dem Fall, dass Kassenmitarbeiter an der Prüfung beteiligt sind, sind datenschutzrechtlichen Bestimmungen zu beachten.

In einigen Rahmenverträgen ist zusätzlich zur gesetzlichen Regelung des § 114 SGB XI eine Überprüfung durch Vertreter der Krankenkassen vorgesehen. Die Krankenkasse soll dabei berechtigt sein, Kopien verschiedener Unterlagen anzufertigen. Soweit sich diese Regelung zur Prüfung durch Krankenkassenmitarbeiter auch auf die Einsichtnahme in die Pflegedokumentation sowie in die Pflegeplanung und weitere medizinische Unterlagen erstreckt, verstoßen die Regelungen häufig gegen Datenschutzrecht.

Ungerechtfertigte Leistungsablehung bzw. Vergütungskürzung 

Pflegedienste können sich im eigenen Namen nur gegen solche Ablehnungen der Krankenkasse wehren, die bereits erbrachte Leistungen betreffen. Geht beim Pflegedienst also ein Schreiben der Krankenkasse ein, das für die Vergangenheit bestimmte, bereits erbrachte Leistungen (genauer: die Vergütung für die erbrachten Leistungen) ablehnt,  weil die Verordnung angeblich unvollständig war oder angeblich verspätet eingereicht worden ist, so kann sich der Pflegedienst auf seine vertraglichen Grundlagen berufen und die Vergütung einfordern.

Pflegedienste können sich immer gegen fehlerhafte Abrechnung wenden, z.B. wenn Kasse bei der Abrechnung genehmigter und erbrachter Leistungen die Vergütungsvereinbarung anders auslegt.

Immer wieder lehnen Krankenkassen Anträge auf Kostenübernahmen mit der Begründung ab, die Verordnung sei vom Arzt nicht vollständig ausgefüllt worden. Die Kosten würden erst ab Vorlage einer vollständigen Verordnung übernommen. Die Ablehnung ist in der Regel nicht gerechtfertigt.


Kündigung des HKP-Vertrages durch Krankenkassen:
Kassen müssen vertragliche Fristen beachten
(im Februar 2009 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)

Es kommt immer wieder vor, dass ein Pflegedienst die personellen Voraussetzungen zeitweise nicht erfüllen kann. Gründe hierfür sind vielfältig: Es mag sein, dass die verantwortliche Pflegefachkraft wegen Krankheit längere Zeit ausfällt; es mag sein, dass eine andere Pflegefachkraft den Arbeitsvertrag kündigt oder vom Träger des Pflegedienstes kurzfristig verhaltensbedingt gekündigt werden muss. Stets stellt sich dann die Frage, binnen welcher Frist die fachlichen personellen Voraussetzungen wiederherzustellen sind. Unzulässig sind voreilige Kündigungen der Krankenkassen. In der Regel hat die Krankenkasse eine angemessene Frist zur Wiederherstellung der vertragslich vorgesehenen Personalmindesvorhaltung zu gewähren. Auch ist die Nachholung der erforderlichen Weiterbildungsmaßnahme zu genehmigen. Erkrankt die verantwortliche Pflegefachkraft, gelten die verFristen für die Dauer ihrer Vertretung. Scheidet die verantwortliche Pflegefachkraft aus dem Pflegedienst aus, gelten weitere Fristen für die Neubesetzung der Stelle. Die Fristen für die Stellvertretung und die Fristen für die Neubesetzung können in der Regel nicht addiert werden, um eine Fristüberschreitung einer der beiden Fristen zu rechtfertigen und hierauf eine Kündigung zu stützen.

Vergütungsrückforderung der Krankenkassen verjährt

Zuweilen fordern die Krankenkassen von ihren vertraglich verbundenen Leistungserbringern die Vergütung für genehmigte und erbrachte Leistungen wieder zurück, weil die Leistung angeblich nicht vertragsgerecht erbracht worden sei. Moniert wird, dass die Leistung nicht in der vertraglich vereinbarten Form dokumentiert bzw. nicht von der vertraglich vereinbarten Person erbracht worden sei. Für die betroffenen Leistungserbringer ist oft nicht einzusehen, warum die gesamte Vergütung zurückbezahlt werden soll, obwohl die Leistung erbracht worden ist und die Kranken- und Pflegekassen die Ansprüche ihrer Versicherten mit Hilfe der Leistungserbringer befriedigt haben. Unabhängig von der inhaltlichen Berechtigung der Rückforderung ist dabei stets auch zu prüfen, ob die Forderung der Krankenkasse nicht schon verjährt ist.

Das Sozialgericht Potsdam hatte den Fall einer solchen Vergütungsrückforderung zu entscheiden. Der Pflegedienst berief sich neben inhaltlichen Gründen unter anderem auch auf die Verjährung der Rückforderung, da im Versorgungsvertrag geregelt sei, dass Beanstandungen von der Krankenkasse innerhalb der vertraglich vorgesehenen Frist erhoben werden müssen und Erstattungsansprüche der Krankenkasse vertraglich und gesetzlich verjähren. 

Da der Pflegedienst sich weigerte, die Vergütung zurückzubezahlen, verklagte die Krankenkasse ihn auf Rückzahlung der Vergütung. Das Sozialgericht hat die Klage der Krankenkasse zurückgewiesen. Die geltend gemachte Rückforderung sei  verjährt. Die Beteiligten hätten im Versorgungsvertrag die regelmäßige Verjährungsfrist von vier Jahren dahingehend abbedungen, dass der Vergütungsanspruch des Pflegedienstes und der Erstattungsanspruch der Krankenkasse jeweils nach einem Jahr verjähren. Auch der Rückforderungsanspruch der Krankenkasse wegen vertragswidrigen Verhaltens falle unter die vertragliche Verjährungsregelung.

In dem vom SG Potsdam entschiedenen Fall war die Verjährung des Erstattungsanspruch innerhalb einer Frist von einem Jahr vereinbart. Die Argumentation der Krankenkasse, es handele sich um einen Bereicherungsanspruch wegen Vertragsverstoßes, der nicht unter die vertragliche Verjährungsfrist falle, geht nach Ansicht des Gerichts fehl. Die Feststellung einer sachlichen Unrichtigkeit sei von der Feststellung eines Vertragsverstoßes nicht zu trennen. In Abgrenzung zur rechnerischen Überprüfung solle gerade mit der sachlichen Überprüfung die Rechnung inhaltlich überprüft werden, insbesondere, ob die der Rechnung zugrunde liegende Leistung vertragsgemäß erbracht worden sei. Eine Rechnung könne nur dann sachlich unrichtig sein, wenn ein Vertragsverstoß vorliege und ein Erstattungsanspruch bestehe. Je nach dem welche Verjährung vertraglich vereinbart sei, stehe dem Pflegedienst nach einem Jahr die Einrede der Verjährung zu. Denn zum einen muss im Gegenzug auch der Pflegedienst sich bezüglich seines Vergütungsanspruchs ebenfalls nach einem Jahr die Einrede der Verjährung entgegenhalten lassen. Zum anderen sei die vereinbarte Verjährungsfrist für die Aufklärung vertragswidrigen Verhaltens nicht unsachgemäß kurz. Die Krankenkasse hätte nach Eingang der Abrechnungen zur umfassenden sachlichen Überprüfung die Handzeichenliste beim Pflegedienst anfordern müssen, was innerhalb der Beanstandungs- und Verjährungsfrist möglich gewesen wäre. 

Der Entscheidung des Sozialgerichts Potsdam ist zuzustimmen. Grundsätzlich müssen die Krankenkassen die Abrechnungen rechnerisch und sachlich prüfen. Sind in den Versorgungsverträgen Beanstandungs- und Verjährungsfristen geregelt, so müssen diese Fristen dabei eingehalten werden. Außerdem kann es nicht sein, dass der Vergütungsanspruch innerhalb der vertraglichen Frist verjährt, nicht aber der Rückforderungsanspruch der Krankenkassen.

(20.05.2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)

Bundessozialgericht, Urteile vom 23.05.2006
(Az: B 3 KR 6/05 R) und 03.08.2006 (Az: B 3 KR 7/06 R)

Kassen müssen bei verspäteter Zahlung Verzugszinsen zahlen

Das Bundessozialgericht hat mit seinen Grundsatzurteilen vom 23.05.2006 (Az: B 3 KR 6/05 R) und vom 03.08.2006 (Az: B 3 KR 7/06 R) entschieden, dass die Krankenkassen den Leistungserbringern im Falle des Zahlungsverzuges Verzugszinsen und bei gerichtlichem Forderungseinzug Prozesszinsen bezahlen müssen. Mit diesen Urteilen hat das Bundessozialgericht die frühere Rechtsprechung korrigiert, nach der die Krankenkassen auf fällige Vergütungsforderungen der Leistungserbringer keine Verzugszinsen bezahlen mussten, da in den sozialversicherungsrechtlichen Vorschriften keine ausdrückliche gesetzliche Regelung über die Verzinsung existiere.

Das Bundessozialgericht hat die Änderung seiner Rechtsprechung mit der Entwicklung auf dem Gesundheitsmarkt begründet. Wie im allgemeinen Wirtschaftsleben stehen sich die Krankenkassen einerseits und die Leistungserbringer andererseits als Nachfrager und Anbieter gegenüber. Die Krankenkassen „kaufen“ von den Pflegediensten Leistungen ein, um damit den Sachleistungsanspruch ihrer Versicherten zu erfüllen. Kommen sie bei der Bezahlung dieser Leistungen in Verzug, so besteht kein sachlicher Grund, die Krankenkassen anders zu behandeln als andere Beteiligte am normalen Wirtschaftsleben. Bei zu langen Prüfungs- und Zahlungsfristen besteht nämlich die Gefahr, dass die Pflegedienste zur Aufrechterhaltung ihres Betriebes auf Drittmittel angewiesen sind, die erhöhte Kosten verursachen und im Extremfall sogar die wirtschaftliche Existenz gefährden können. Die Leistungserbringer können daher ab dem Zeitpunkt der Fälligkeit Verzugszinsen von den Krankenkassen verlangen.