Rechtsschutz für Pflegeeinrichtungen

Rechtsschutz bei MDK-Prüfungen

1. Grundlagen und Ablauf der Prüfung

Alle Pflegeeinrichtungen in Deutschland werden durch den MDK grundsätzlich unangemeldet mindestens ein Mal jährlich überprüft. Ab 2017 wird auch die Abrechnung der Pflege- und Betreuungsleistungen regelhaft überprüft.

MDK-Qualitätsprüfungen bieten in der Praxis vielseitige juristische Probleme. Dies fängt an bei der Frage der Berechtigung der Prüfpersonen und hört bei der Veröffentlichung der Prüfergebnisse in einem sog. Transparenzbericht, der Anhörung zum Ergebnis der Qualitätsprüfung sowie einen eventuellen Maßnahmenbescheid noch lange nicht auf.

Die Prüfungen finden grundsätzlich unangemeldet statt. Sie haben das Recht, einen Vertreter Ihres Berufsverbandes hinzuzuziehen. Prüfungen der Ergebnisqualität am Patienten sind nur mit dessen schriftlichem Einverständnis zulässig. 

Der Maßstab für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit und der Qualität der Leistungen ergibt sich aus den Qualitätsgrundsätzen nach § 113 SGB XI und den Qualitätsprüfrichtlinien (QPR). Maßstäbe für die Qualität der Leistungen finden sich außerdem in den Rahmenverträgen zur häuslichen Krankenpflege. 

Da der MDK zu solchen Prüfungen gesetzlich ermächtigt ist, macht es wenig Sinn, dem MDK den Zutritt zu den Räumen des Pflegedienstes zu verweigern oder die Prüfung auf andere Art zu verhindern. Zu empfehlen ist vielmehr eine weitest gehende Kooperation, allerdings in Begleitung einer fachkompetenten Person. In Zweifelsfragen sollten Sie Rechtsrat einholen bzw. einen Verbandsvertreter hinzuziehen.

2. Was tun bei Auffälligkeiten in der Abrechnung?

Stellt der MDK im Rahmen einer Qualitätsprüfung Auffälligkeiten in der Abrechnung fest, kann die Regelprüfung im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen in eine abrechnungsbezogene Anlassprüfung umgewandelt werden.

Die Abrechnungsprüfung bezieht sich sowohl auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V als auch auf die Pflegesachleistungen nach dem SGB XI. Geprüft wird die Abrechnung von mindestens sieben Tagen, wobei möglichst ein Wochenende oder zwei Feiertage enthalten sein sollen. Zur eindeutigen Klärung des Abrechnungsverhaltens können auch weitere Tage einbezogen werden.

Geprüft wird: Welche Leistungen sind vereinbart? Welche Leistungen wurden in Rechnung gestellt? Wurden die abgerechneten Leistungen nachvollziehbar erbracht? Wurden die Leistungen vertragskonform abgerechnet?

Unterlagen, die zur Abrechnungsprüfung eingesehen werden, sind neben der Pflegedokumentation insbesondere Pflegeverträge, Kostenvoranschläge, Leistungsnachweise, Rechnungen, Handzeichenlisten, Qualifikationsnachweise, Dienstpläne, Einsatz- oder Tourenpläne, Stundennachweise, Arbeitsverträge oder Mitarbeiterlisten mit Stellenanteilen sowie Verordnungen und Genehmigungen für die Behandlungspflege.

Neben der korrekten Dokumentation der abgerechneten Leistungen müssen insbesondere auch die Dienst- und Tourenpläne mit den Leistungsnachweisen übereinstimmen.

Bei Auffälligkeiten in der Abrechnungsprüfung werden die Prüfer zunächst Kopien der relevanten Unterlagen anfertigen wollen und den betreffenden Kranken- und Pflegekassen zur Verfügung stellen.

3. Veröffentlichung der Ergebnisse

Die Ergebnisse von Qualitätsprüfungen (Transparenzberichte) werden im Internet veröffentlicht. Die Bewertung erfolgt über Schulnoten erfolgen (von „sehr gut“ bis „mangelhaft“).Transparenzberichte sind häufig formal und inhaltlich fehlerhaft. Zahlreiche Sozialgerichte haben deshalb die Veröffentlichung der Transparenzberichte untersagt.

4. Erlass eines Maßnahmebescheids

In der Folge einer MDK-Qualitätsprüfung kann ein Maßnahmebescheid zur Beseitigung festgestellter Qualitätsmängel erlassen werden. Dieser sollte auf seine Rechtmäßigkeit überprüft werden. Achtung: Rechtsmittelfrist 1 Monat!

5. Konsequenzen bei fehlerhafter Abrechnung

Bei Auffälligkeiten in der Abrechnungsprüfung werden die betreffenden Kranken- und Pflegekassen informiert, die wiederum in der Regel die bei ihnen errichteten „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im  Gesundheitswesen“ einschalten. Häufig nutzen die Kassen die Unterlagen für Rückforderungen und oft auch vertragliche Konsequenzen. Je nach Verstoß können die von der Abmahnung bis hin zur Kündigung des Versorgungsvertrages reichen.

In vielen Fällen wird auch die Staatsanwaltschaft informiert und Strafanzeige wegen Abrechnungsbetrug erstattet. Damit besteht dann ein sogenannter Anfangsverdacht für eine Straftat. Polizei und Staatsanwaltschaft ermitteln wegen Abrechnungsbetrugs oder Urkundenfälschung. Dafür befragen sie nicht nur Beschuldigte oder Zeugen, sondern sie werden oft auch Wohn- und Geschäftsäume durchsuchen und Unterlagen beschlagnahmen.

Auf Grund der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs werten die Kranken- und Pflegekassen den errechneten oder hochgerechneten Rückforderungsbetrag zunächst in voller Höhe als Betrugsschaden.

Spätestens hier ist anwaltliche Unterstützung dringend notwendig.



Bundessozialgericht: Kassen müssen bei verspäteter Zahlung Verzugszinsen zahlen

Das Bundessozialgericht hat mit seinen Grundsatzurteilen vom 23.05.2006 (Az: B 3 KR 6/05 R) und vom 03.08.2006 (Az: B 3 KR 7/06 R) entschieden, dass die Krankenkassen den Leistungserbringern im Falle des Zahlungsverzuges Verzugszinsen und bei gerichtlichem Forderungseinzug Prozesszinsen bezahlen müssen. Mit diesen Urteilen hat das Bundessozialgericht die frühere Rechtsprechung korrigiert, nach der die Krankenkassen auf fällige Vergütungsforderungen der Leistungserbringer keine Verzugszinsen bezahlen mussten, da in den sozialversicherungsrechtlichen Vorschriften keine ausdrückliche gesetzliche Regelung über die Verzinsung existiere.

Das Bundessozialgericht hat die Änderung seiner Rechtsprechung mit der Entwicklung auf dem Gesundheitsmarkt begründet. Wie im allgemeinen Wirtschaftsleben stehen sich die Krankenkassen einerseits und die Leistungserbringer andererseits als Nachfrager und Anbieter gegenüber. Die Krankenkassen „kaufen“ von den Pflegediensten Leistungen ein, um damit den Sachleistungsanspruch ihrer Versicherten zu erfüllen. Kommen sie bei der Bezahlung dieser Leistungen in Verzug, so besteht kein sachlicher Grund, die Krankenkassen anders zu behandeln als andere Beteiligte am normalen Wirtschaftsleben. Bei zu langen Prüfungs- und Zahlungsfristen besteht nämlich die Gefahr, dass die Pflegedienste zur Aufrechterhaltung ihres Betriebes auf Drittmittel angewiesen sind, die erhöhte Kosten verursachen und im Extremfall sogar die wirtschaftliche Existenz gefährden können. Die Leistungserbringer können daher ab dem Zeitpunkt der Fälligkeit Verzugszinsen von den Krankenkassen verlangen.

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