Erbrechtssberaterein Informations-Service von Rechtsanwalt
Dr. Johannes Groß, Berlin
Kündigungsfristen für Pflegekunden sind unwirksam
Bundesgerichtshof, Urteil vom 09.06.2011 – III ZR 203/10
Der Bundesgerichtshofs hat am 9. Juni 2011 entschieden, dass die in einem Pflegevertrag enthaltene Klausel, der Kunde könne den Pflegevertrag mit einer Frist von 14 Tagen ordentlich kündigen, den Pflegebedürftigen unangemessen benachteilige und deshalb unwirksam ist. Zahlreiche Pflegeverträge müssen nun überarbeitet werden.
Kosten der Wiederholungsprüfung können der Pflegeeinrichtung nicht pauschal auferlegt werden
SG Darmstadt – S 18 P 25/10 – Urteil vom 24.01.2011
BSG hat über 24-Stunden-Intensivpflege entschieden:
Drachenflieger-Urteil gilt nicht mehr
Das Bundessozialgericht hat am 17. Juni 2010 (B 3 KR 7/09 R) über die seit langem hoch umstrittene 24-Stunden-Beahndlungspflege bei gleichzeitigter Grundpflege entschieden. Danach hat die Krankenkasse den Aufwand für die über 24 Stunden verordente Behandlungssicherungspflege in größerem Umfang als bisher zu tragen. Das ergebe sich für Ansprüche ab dem 1.1.2004 aus der Modifikation des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V durch das GMG. Seit dieser Gesetzesänderung umfasse der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, selbst wenn diese bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach § 14 f SGB XI zu berücksichtigen sind; dies ist durch die erneute Änderung des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V durch das GKV-WSG zum 1.4.2007 nochmals klargestellt worden. Versicherte haben demnach einen umfassenden Anspruch auf häusliche Krankenpflege; dieser wird ergänzt durch einen Anspruch gegenüber der Pflegekasse (vgl auch § 13 Abs 2 SGB XI), der aber nur die "reine" Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung beinhaltet - insoweit ist die GKV nicht leistungsverpflichtet (vgl § 37 Abs 2 Satz 6 SGB V). Aus dieser Rechtsänderung ist auch abzuleiten, dass die Ansprüche aus der GKV nach § 37 Abs 2 SGB V und aus der Pflegeversicherung nach § 36 SGB XI gleichberechtigt nebeneinander stehen. Die noch dem Drachenflieger-Urteil aus dem Jahr 1999 zugrunde liegende Annahme, während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege trete die Behandlungspflege im Regelfall in den Hintergrund, sodass es gerechtfertigt sei, den Kostenaufwand für diese Zeiten allein der sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen, vertritt das BSG nicht mehr, weil die Änderungen des GMG und des GKV-WSG belegen, dass die GKV nach den Vorstellungen des Gesetzgebers an den pflegebedingten Aufwendungen insbesondere bei Fällen der Rund-um-die-Uhr-Betreuung stärker beteiligt sein soll.
Zur Abgrenzung beider Bereiche ist nach dem Urteil des BSG vom 17.06.2010 - B 3 KR 7/09 R - wie folgt vorzugehen: Es ist zunächst die von der Pflegekasse geschuldete Grundpflege zeitlich zu erfassen. Der ermittelte Zeitwert ist nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte vom Anspruch auf die ärztlich verordnete 24-stündige Behandlungspflege einschließlich der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen abzuziehen, weil während der Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege - auch als Krankenbeobachtung - stattfindet und beide Leistungsbereiche gleichrangig nebeneinander stehen.
Das BSG konnte die Berechnung im entschiedenen Fall nicht selbst durchführen, da das maßgebliche Pflegegutachten nicht eindeutig erkennen ließ, in welchem Umfang bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflege- bzw. reine Grundpflegemaßnahmen berücksichtigt worden sind; diese Feststellungen wird das LSG Baden-Württemberg nachzuholen haben. Nur die reinen Grundpflegleistungen sind zur Hälfte von der Pflegeversicherung zu finanzieren. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind auf den Anteil der Krankenkassen anzurechnen.
Beim Bezug von Pflegegeld muss Krankenkasse 24-Std.-Behandlungspflege zahlen
Hessische Landessozialgericht, Urteile vom 09.12.2010 (L 1 KR 187/10 und L 1 KR 189/10)
Bundessozialgericht verweigert Pflegediensten nach Tod des Pflegebedürftigen die Geltendmachung des Anspruchs gegen Sozialhilfeträger
Bundessozialgericht – Urteil vom 13.7.2010, B 8 SO 13/09 R
LSG Berlin-Brandenburg untersagt Veröffentlichung von Transparenzbericht
Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat in einer spektakulären Entscheidung vom 29.03.2010 (Az.: L 27 P 14/10 B ER) den Pflegekassen die Veröffentlichung des Transparenzberichts eines ambulanten Pflegedienstes untersagt. Die Entscheidung ist nicht anfechtbar und damit rechtskräftig.
Zur Begründung wies das Gericht auf gravierende inhaltliche und formale Fehler bei der Bewertung der Prüfergebnisse hin. Insbesondere kritisierte das Gericht die Notengebung als intransparent und fehlerhaft. Bei der Bewertung habe der MDK unzutreffend einseitig auf die Dokumentation der Pflegeleistungen abgestellt und die Pflegeergebnisse nicht sorgfältig ermittelt. Schließlich habe der MDK auch die Datengrundlage nur unzureichend erhoben.
Das LSG hat außerdem grundlegende Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Umsetzung des gesetzgeberischen Zieles durch die Pflege-Transparenzvereinbarungen geäußert. Diese würden dem Ziel der Darstellung der Ergebnis- und Lebensqualität nicht in ausreichendem Maß gerecht. Angesichts der Grundrechtsrelevanz seien strenge Maßstäbe an das Bewertungsverfahren zu stellen. Ob die Pflegetransparentvereinbarungen diesen Maßstäben genügen, sei im Hauptsacheverfahren zu klären.
Der ambulante Pflegedienst hatte gerichtlichen Rechtsschutz gegen die drohende Veröffentlichung seines Transparenzberichts beantragt, weil insbesondere im Bereich der Pflegerischen Leistungen, die mit 5,0 (mangelhaft) bewertet wurden, die Pflegequalität nicht angemessen berücksichtigt war. Nicht die Pflege, sondern die Pflegedokumentation seien beurteilt worden. Zum Nachweis insbesondere der Berücksichtigung der Wünsche der Pflegekunden reichte der Pflegedienst entsprechende Erklärungen seiner Pflegekunden ein. Zudem sei Bewertung auf zu geringer Datenbasis erfolgt, so dass kein objektives Bild im Sinne einer Regelhaftigkeit wiedergegeben wurde.
Dieser Argumentation ist Landessozialgericht gefolgt und hat den Pflegekassen die Veröffentlichung des Transparenzberichts untersagt. Wegen der Grundrechtsbetroffenheit bei marktsteuernden Veröffentlichungen und der dabei bestehenden öffentlichen Interessen sind strenge Maßstäbe bei der Forderung nach Richtigkeit der veröffentlichten Daten und Bewertungen anzulegen. Die Öffentlichkeit habe grundsätzlich einen Anspruch auf zutreffende Informationen. Dies gelte auch wegen des öffentlichen Interesses an einer fairen Marktsituation. Nach der gesetzlichen Regelung sollen die Pflegebedürftigen und deren Angehörige insbesondere über das tatsächlich realisierte Leistungsangebot und dessen Qualität hinsichtlich der Pflegeergebnisse und der Lebensqualität informiert werden. Ob die Pflegetransparenzvereinbarungen diesen Vorgaben gerecht werden, sei zweifelhaft, weil diese selbst einräumen, dass derzeit keine pflegewissenschaftlich gesicherten Erkenntnisse über valide Indikatoren der Ergebnis- und Lebensqualität vorliegen. Außerdem erlaube die unterschiedslose äquivalente Gewichtung der verschiedenen Bewertungskriterien massive Verzerrungen der Bewertungsergebnisse, insbesondere im Hinblick auf die Ergebnisqualität. Ob die Pflegetransparenzvereinbarung ambulant (PTVA) überhaupt eine geeignete Handlungsgrundlage für die Pflegekassen ist, hat das Gericht offen gelassen und einer Bewertung im Hauptsacheverfahren vorbehalten. Denn im entschiedenen Fall wurden schon wesentliche Vorgaben der PTVA verletzt.
So wurden die Vorgaben bei der Notenbildung für die Qualitätsbereiche und die Gesamtnote missachtet. Nur die Notenbildung hinsichtlich der Einzelkriterien erfolgt aufgrund vorheriger Punkt-/Skalenbewertung. Die Notenbildung für die Qualitätsbereiche und die Gesamtnote muss dagegen mangels anderer Bestimmungen durch Errechnung des Notendurchschnitts erfolgen. Dieser ist nicht zutreffend berechnet worden. Allein deshalb könne der Transparenzbericht nicht veröffentlicht werden. Der kleingedruckte Hinweis auf dem Transparenzbericht, dass sich die Note aus den „Mittelwerten der Punktebewertung der Einzelkriterien“ ergibt, mache die Notenbildung gerade wieder intransparent und habe in der PTVA keine Grundlage.
Als weiterer erheblicher Verfahrensfehler hat sich in dem entschiedenen Fall erwiesen, dass die Datengrundlage für die Bewertung unzureichend erhoben wurde. Von den 109 versorgten Patienten seien nur 5 in die Prüfung einbezogen worden. Nach den Pflegetransparenzvereinbarungen müssen jedoch 10 % (mindestens 5 und höchstens 15 pflegebedürftige Menschen) in die Prüfung einbezogen werden. Die Einhaltung der quantitativen Vorgabe ist besonders wichtig, weil die Bewertungen der Einzelkriterien über die Punkteskala eine besondere Bewertungswirksamkeit von Pflegefehlern begründen und bei willkürlicher Festlegung der Prüfpersonenzahl die vom Gesetz geforderte Vergleichbarkeit und Verfahrensfairness nicht mehr gewahrt wird. Ein Spielraum stehe den Pflegekassen bzw. dem MDK nicht zu.
Außerdem sei die tatsächliche pflegerische Aktivität und nicht nur eine etwa fehlende oder unzureichende Dokumentation zu bewerten. Im Hinblick auf das ausdrücklich erklärte gesetzgeberische Ziel der Mitteilung der tatsächlichen Leistungserbringung und deren Ergebnisqualität, die Grundrechtsrelevanz und die kritische pflegewissenschaftliche Situation erscheine es bedenklich, eine derart massive Schlechtbenotung vorrangig auf fehlende oder unzureichende Dokumentationen zu stützen.
Die Entscheidung enthält grundlegende Maßstäbe sowohl für ambulante als auch stationäre Einrichtungen. Betroffene Einrichtungen und Dienste sollten sofort nach Erhalt des Transparenzberichts diesen zunächst auf offensichtliche Fehler hin überprüfen. Eine unzureichende oder fehlerhafte Auswahl der geprüften Pflegekunden kann dabei ebenso wie die fehlende Berücksichtung der Ergebnisqualität oder andere Bewertungsfehler zu einer Untersagung der Veröffentlichung der Transparenzberichte führen. Innerhalb der 28-Tage-Frist sollte sodann der gerichtliche Antrag auf Untersagung der Veröffentlichung gestellt werden. Außerdem sollte der Bericht vorsorglich kommentiert werden. Auf keinen Fall darf sich die Einrichtung auf eine Überprüfung durch die Pflegekassen verlassen, weil die 28-Tage-frist ungeachtet dieser Überprüfung abläuft. Grundsätzlich gilt: Je länger abgewartet wird, desto schwieriger wird die Begründung der Eilbedürftigkeit. Ist der Transparenzbericht bereits veröffentlicht, so sind an die Begründung der Eilbedürftigkeit noch höhere Anforderungen zu stellen. Es ist also schnelles Handeln geboten.
Auch LSG Baden-Württemberg erkennt nun Anspruch auf 24-Stunden-Intensivpflege an (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 20.02.2009 - L 5 KR 2661/08 ER-B)
(im März 2009 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Der 5. Senat des LSG Baden-Württemberg in einem Eilverfahren den Anspruch eines beatmungspflichtigen Versicherten auf Behandlungspflege (u.a. spezeille Krankenbeobachtung) über 24 Stunden täglich bejaht.Dem Anspruch könne nicht entgegen gehalten werden, dass der Versicherte zugleich Leistungen der Grundpflege von der Pflegeversicherung erhält. Das Drachenflieger-Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 1999 sei inzwischen in rechtlicher Hinsicht überholt. Mit der Novellierung des § 37 Abs. 2 s. 1 SGB V habe der Gesetzgeber klargestellt, dass Behandlungspflege stets neben den Leistungen der Grundpflege beansprucht werden könne. Der Abzug des Grundpflegeanteils bei der Erbringung der Behandlungspflege sei daher nicht mehr möglich.
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Maßnahmenbescheide nicht bestandskräftig werden lassen
Nach Qualitätsprüfungen des MDK ergehen in der Regel so genannte Maßnahmenbescheide der Pflegekassen, mit denen die Pflegeeinrichtungen unter Fristsetzung aufgefordert werden, die vom MDK „festgestellten“ Qualitätsdefizite zu beseitigen. Jede Pflegeeinrichtung muss bei Erhalt eines solchen Maßnahmenbescheids sorgfältig prüfen, ob die Feststellungen des MDK zutreffen und ob die gesetzte Frist ausreicht, um die Mängel zu beseitigen. Ansonsten drohen vertragliche Konsequenzen bis hin zur Kündigung des Versorgungsvertrages. Außerdem ist zu prüfen, ob auch der zur MDK-Qualitätsprüfung erstellte Transparenzbericht angefochten werden soll. Ist man mit dem Transparenzbericht nicht einverstanden, sollte auch der Maßnahmenbescheid angefochten werden, damit die dort enthaltenen „Feststellungen“ des MDK nicht bestandskräftig werden.
Der MDK führte in der Pflegeeinrichtung eine Qualitätsprüfung (Regelprüfung) gemäß den §§ 114 ff. SGB XI durch. In der zusammenfassenden Beurteilung des Prüfberichts heißt es einleitend, dass die Pflegedienstleitung an der Prüfung wegen Urlaubs nicht habe teilnehmen können. Untersuchungen von fünf per Zufallsstichprobe ausgewählter Patienten hätten ergeben, dass der Pflegezustand im Bereich der Körperpflege in einem Fall sehr gut, im Übrigen nicht ganz befriedigend gewesen sei. Die individuelle Planung und Umsetzung des Pflegeprozesses sei den Pflegedokumentationen nicht im erforderlichen Maße zu entnehmen. Vor allen Dingen im Bereich der Kontrakturgefahr und bei bereits bestehenden Kontrakturen erfolge keine systematische Risikoerfassung. Die Durchführung erforderlicher Maßnahmen sei anhand der Pflegedokumentation nicht erkennbar. Die behandlungspflegerischen Leistungen würden von der Einrichtung überwiegend korrekt durchgeführt. Lediglich bei einem Bewohner wäre der Kompressionsverband nicht fachgerecht angelegt worden. Die Kommunikation mit dem Arzt sei überwiegend ersichtlich. Die Durchführung entspreche immer der ärztlichen Anordnung. Die verordneten Medikamente seien nicht immer korrekt dokumentiert. Der Umgang mit Medikamenten sei nicht sach- und fachgerecht. Im Rahmen der Qualitätsprüfung habe ein sachgerechter Umgang bei den auf den Pflegebedürftigen bezogenen Aspekten nicht in ausreichendem Umfang festgestellt werden können. Dies gelte insbesondere in den Bereichen Mobilität mit Sturzrisiko und Dekubitusgefahr, Ernährung und Flüssigkeitsversorgung, Inkontinenz, Demenz sowie Körperpflege. Meist seien diese Aspekte unzureichend in den Pflegedokumentationen dargestellt. Der Prüfbericht enthält einen ausführlichen Katalog von Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten. Als Frist zur Umsetzung der aufgeführten Maßnahmen wurde überwiegend "ab sofort", teilweise innerhalb eines, zwei oder drei Monaten angegeben.
Im Rahmen der Anhörung hat die Pflegedienstleitung in einer ausführlichen, eingehenden Stellungnahme den im Prüfbericht dargelegten Qualitätsmängeln widersprochen. Die Feststellungen der Prüfer seien weitgehend unzutreffend. In einigen wenigen Punkten wurde eine Nachbesserung zugesagt.
Die Pflegekassen erteilten sodann einen Bescheid über die zu treffenden Maßnahmen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten. Vor der Auflistung der Maßnahmen führten die Pflegekassen aus, dass zwischenzeitlich begonnene, erledigte oder nachgewiesene Maßnahmen in diesem Bescheid teilweise dennoch aufgeführt würden. Hierdurch werde dokumentiert, dass die auferlegten Maßnahmen eine Dauerwirkung hätten und permanent erfüllt sein müssten. Anschließend stellten die Pflegekassen fest, dass die Pflege nach dem Prinzip der Bezugspflege organisiert und durchgeführt werden müsse. Die Personaleinsatzplanung habe sich daher am Versorgungs- und Pflegebedarf der Patienten zu orientieren, wobei eine personelle Kontinuität in der pflegerischen Versorgung und sozialen Betreuung zu gewährleisten sei. Beim Einsatz von Pflegehilfskräften sei nachweislich sicherzustellen, dass Pflegefachkräfte die fachliche Überprüfung des Pflegebedarfs, die Anleitung der Hilfskräfte und Kontrolle der geleisteten Arbeit gewährleisteten. Im Rahmen des Qualitätsmanagements seien die Expertenstandards zu berücksichtigen. Der Expertenstandard "Förderung der Kontinenz" sei zu implementieren und anzuwenden. Die Pflegeeinrichtung habe ein geeignetes Pflegedokumentationssystem vorzuhalten. Die Pflegedokumentation sei sachgerecht und kontinuierlich zu führen. Aus den Unterlagen der Pflegedokumentation müsse jederzeit der aktuelle Verlauf und Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein. Die vorhandenen Dokumentationen seien sukzessiv zu vervollständigen. Ferner stellten die Pflegekassen fest, dass die Verpflichtung zur Leistungserbringung nach dem jeweils aktuellen Stand der pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse auch die Beachtung der Hinweise des MDK im Prüfbericht impliziere. Ab sofort seien sämtliche Pflegeleistungen adäquat zu erbringen. Die Erledigung der einzelnen Maßnahmen sei fristgerecht nachzuweisen. Würden die festgestellten Mängel nicht fristgerecht beseitigt, könnten die Antragsgegner den Versorgungsvertrag kündigen. Auch könnten die vereinbarten Pflegevergütungen gekürzt werden, sofern die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung nicht einhielte.
Gegen diesen Maßnahmenbescheid erhob die Pflegeeinrichtung Klage und beantragte zugleich im Wege des vorläufigen Rechtsschutzes die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage. Der Maßnahmenbescheid rechtswidrig. Die festgestellten Mängel lägen weitgehend nicht vor. Außerdem sei die Pflegeeinrichtung nicht ordnungsgemäß angehört worden und die Pflegekassen hätten ihr Auswahlermessen nicht ausgeübt. Die auferlegten Maßnahmen seien im Übrigen zu unbestimmt.
Das Sozialgericht gab dem Antrag der Pflegeeinrichtung im Rahmen einer Eilentscheidung statt. Nach summarischer Prüfung der Sach- und Rechtslage habe die Klage im Hauptsacheverfahren große Erfolgsaussichten. Die Entscheidung erfolge aufgrund einer Interessenabwägung zu Gunsten der Pflegeeinrichtung, weil sie ein großes Aussetzungsinteresse habe. Es spreche sehr viel dafür, dass der Maßnahmebescheid rechtswidrig ist. Dabei könne dahinstehen, ob die Rechtswidrigkeit aufgrund einer möglicherweise unzureichenden Anhörung der Pflegeeinrichtung vor Erteilung des Bescheides anzunehmen ist. Insoweit sei hervorzuheben, dass in § 115 Abs. 2 Satz 1 SGB XI die bereits allgemein aus § 24 SGB X folgende Anhörungspflicht besonders geregelt worden ist. Dementsprechend sind vor Erteilung eines Bescheides ggf. höhere Anforderungen an eine Anhörung zu stellen. Offen könne auch bleiben, ob die Rechtswidrigkeit daraus folgt, dass die Pflegekassen ihr durch § 115 Abs. 2 Satz 1 SGB XI eingeräumtes Auswahlermessen nicht erkennbar ausgeübt haben. Die größten Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides folgen nach Auffassung des Sozialgerichts aber daraus, dass die Pflegekassen auf der Grundlage einer unsicheren Tatsachenfeststellung entschieden hätten. Angesichts der gegen den Bericht von der Pflegeeinrichtung unter Beifügung von Belegen und Unterlagen vorgelegten sehr eingehenden, ausführlichen Stellungnahme könne ohne weitere Sachverhaltsaufklärung von einer gesicherten Tatsachenfeststellung als Grundlage für einen so einschneidenden Bescheid, wie der angefochtene Maßnahmenbescheid ihn darstellt, keine Rede sein. Der ohne Einholung zumindest einer ergänzenden Stellungnahme des MDK erteilte Bescheid erscheine geradezu als eine Maßnahme "aufs Geratewohl" und "ins Blaue" hinein. Ein derartiges Vorgehen entspreche nicht den Mindestanforderungen an ein rechtsstaatliches, faires Verfahren. Der angefochtene Bescheid dürfte ferner nicht den Anforderungen an die gemäß § 33 Abs. 1 SGB X gebotene hinreichende Bestimmtheit eines Verwaltungsakts genügen. Für die Beteiligten müsse vollständig, klar und unzweideutig erkennbar sein, was die Behörde will. Der Adressat des Verwaltungsakts müsse sein Verhalten danach ausrichten können. Die Handlungsanweisungen im Maßnahmenbescheid seien nicht eindeutig. Die offenbar auf der Basis von Textbausteinen formulierten Maßnahmen enthielten durchweg nur allgemeine Anforderungen, die dem Gesetz oder allgemeinen fachlichen Standards entnommen werden können. So beginne der Maßnahmekatalog mit der Floskel, dass die Pflege nach dem Prinzip der Bezugspflege organisiert und durchgeführt werden müsse. Am Ende des umfassenden Katalogs heißt es, dass "ab sofort sämtliche Pflegeleistungen adäquat zu erbringen" seien. Konkrete Handlungsmaßnahmen werden nicht festgelegt. Vielmehr unterstellen die nahezu alle Qualitätsbereiche betreffenden "Maßnahmen", dass eine sachgerechte Pflege in der Einrichtung nahezu zur Gänze nicht erfolgt. Träfe dies zu, was allerdings wegen der Feststellungen des MDK im Prüfbericht auszuschließen ist, wären die Pflegekassen sicherlich verpflichtet, den Versorgungsvertrag gemäß § 74 Abs. 2 SGB XI fristlos zu kündigen. Für einen Maßnahmenbescheid gemäß § 115 Abs. 2 SGB XI wäre dann kein Raum. Da dies offensichtlich nicht der Wahrheit entspreche und der Maßnahmenbescheid mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer intensiven Rechtsverletzung der Pflegeeinrichtung führe, überwiege das Aussetzungsinteresse der Pflegeeinrichtung, so dass dem Antrag stattzugeben war.
Der Entscheidung des Sozialgerichts Münster ist zuzustimmen. Die meisten Maßnamenbescheide geben unreflektiert die Empfehlungen des MDK als abzustellende Mängel wider und stellen die Qualitätsdefizite derart drastisch dar, dass ein unbefangener Leser den Eindruck gewinnt, es würden gravierende Pflegemängel auf allen Qualitätsebenen bestehen, die unmittelbar zu einer Patientenschädigung führen könnten. Dies ist in den allermeisten Fällen schlichtweg unzutreffend. Nimmt der Pflegedienst zum MDK-Prüfbericht detailliert Stellung, ist von Seiten der Pflegekassen zumindest zu erwarten, dass die Stellungnahme der Pflegeinrichtung zur Kenntnis genommen und hierauf auch eingegangen wird. Geschieht dies nicht, spricht dies für die Rechtswidrigkeit des Maßnahmenbescheids.
Tipp für die Praxis:
Geben Sie im Rahmen der Anhörung nach einer MDK-Qualitätsprüfung eine detaillierte Stellungnahme zu den vom MDK gerügten Qualitätsmängeln ab. Prüfen Sie sodann, ob der Maßnahmenbescheid Ihre Einwendungen berücksichtigt hat und ob die Maßnahmen bestimmt genug sind. Lassen Sie den Maßnahmenbescheid nicht bestandskräftig werden, falls die Feststellungen nicht zutreffen. Eine Anfechtung des Maßnahmenbescheides ist auch dann geboten, wenn Sie gegen den Transparenzbericht vorgehen wollen. Ansonsten kann die Bestandskraft des Maßnahmenbescheides dazu führen, dass Sie mit Ihren Einwendungen zum Transparenzbericht nicht mehr durchdringen können.
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Was tun, wenn die Verordnung verspätet bei der Kasse eingeht?
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26.08.2010 – L 5 KR 105/09 (nicht rechtskräftig – Revision beim BSG unter B 3 KR 28/10 B anhängig)
Es kommt immer wieder vor, dass die grundsätzlich beim Versicherten liegende Obliegenheit zur Einreichung der ärztlichen Verordnung bei der Krankenkasse vom Pflegedienst übernommen wird. Was ist die Rechtsfolge, wenn Verordnungen nicht nachweislich bzw. nicht nachweislich innerhalb von 3 Arbeitstagen der Krankenkasse zugehen? Wer trägt die Beweislast für den Zugang? Wer übernimmt die Kosten für den Fall, dass der Pflegedienst im Vertrauen auf die ärztliche Verordnung leistet, die Krankenkasse aber die Vergütung mit Hinweis auf den verspäteten oder fehlenden Zugang der Verordnung verweigert?
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hatte über einen besonders gelagerten Fall zu entscheiden, in dem die Krankenkasse den Zugang der Original-Verordnung bestritten hatte und deshalb über einen Zeitraum von über zwei Monaten keinerlei Vergütung für die erbrachten Leistungen trug. Der Pflegedienst verklagte darauf hin die Krankenkasse auf Zahlung der Vergütung für die erbrachten Leistungen.
Folgender Sachverhalt lag vor:
Die vom Pflegedienst versorgte, zwischenzeitlich verstorbene Versicherte litt unter einem Zustand nach Embolie am linken Arm, einem degenerativen Wirbelsäulensyndrom, einer cerebralen Durchblutungsstörung, einer koronaren Herzkrankheit sowie unter Vergesslichkeit. Am 23.06.2005 verordnete der Vertragsarzt, der bereits in den Vorquartalen Leistungen der häuslichen Krankenpflege zu Lasten der Krankenkasse verordnet hatte, häusliche Krankenpflege für die Zeit vom 01.07.2005 bis 30.09.2005 in Form von Medikamentengabe. Der Pflegedienst übernahm das Einreichen der Verordnung bei der Krankenkasse und gab an, die Verordnung am 24.06.2005 der Krankenkasse zugeschickt zu haben.
In der Folgezeit erbrachte der Pflegedienst die verordneten Leistungen weiter. Der Vertrag zwischen Pflegedienst und Krankenkasse gemäß §§ 132, 132 a Abs. 2 SGB V sieht u.a. vor, dass Leistungen nur aufgrund gültiger vertragsärztlicher Verordnung erbracht werden dürfen. Die Rückseite des Verordnungsvordruckes ist vom Versicherten bzw. seinem gesetzlichen Vertreter und vom Leistungserbringer entsprechend auszufüllen und durch Unterschrift zu bestätigen. Die Kostenübernahme ist grundsätzlich vor Beginn der Leistungserbringung bei der Krankenkasse zu beantragen. Die Krankenkasse entscheidet unverzüglich über den Leistungsantrag und informiert hierüber den Leistungserbringer. Soweit die vertraglich verordneten Leistungen nicht oder nur zum Teil übernommen werden, informiert die Krankenkasse auch den Versicherten und den verordnenden Arzt.
Nachdem der Pflegedienst vom Abrechnungsdienst der Krankenkasse die Information erhielt, dass die die (Original-)Verordnung nicht vorliege, ließ er ein Duplikat der Verordnung erstellen. Dieses Duplikat ging am 12.09.2010 bei Krankenkasse ein. Die Krankenkasse teilte sodann mit, dass sie im Hinblick auf die unter dem 23.06.2005 verordnete häusliche Krankenpflege mit einer Kostenübernahme in der Zeit vom 12.09.2005 bis 30.09.2005 eintrete. Sie legte ferner dar, dass Verordnungen häuslicher Krankenpflege grundsätzlich vor Beginn der Pflege bei der zuständigen Krankenkasse zwecks Genehmigung einzureichen seien. Die hier streitige Verordnung sei jedoch erst am 12.09.2005 eingegangen. Die Prüfung einer eventuellen Leistungsgewährung wäre somit frühestens zum 12.09.2009 möglich gewesen.
Daraufhin verklagte der Pflegedienst die Krankenkasse auf Zahlung der Vergütung für die erbrachten Leistungen im Zeitraum 01.07.2005 bis 11.09.2010. Die Verordnung vom 23.06.2005 sei am 24.06.2005 der Krankenkasse zugeschickt worden. Der Pflegedienst hat eine eidesstattliche Versicherung vorgelegt, mit der er erklärt hat, die betreffende Verordnung am 24.06.2005 an die abgeschickt zu haben. Sämtliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege betreffend den streitigen Verordnungszeitraum seien ordnungsgemäß erbracht worden und medizinisch erforderlich gewesen. Dabei müsse ferner berücksichtigt werden, dass das öffentliche Postlaufrisiko nicht zu Lasten des Pflegedienstes gehen dürfe. Angesichts dessen stelle es sich als treuwidrig dar, wenn medizinisch notwendige Leistungen nunmehr nicht vergütet werden sollen.
Die Krankenkasse bestritt die Absendung und den Zugang der (Original-) Verordnung vom 23.06.2005. Das Duplikat sei erst am 12.09.2005 zugegangen.
Das Sozialgericht Dortmund wies die Klage ab. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Zeit vom 01.07.2005 bis 11.09.2005 sei nicht entstanden, weil bereits die ordnungsgemäße Absendung der Originalverordnung nicht feststehe. Da die Originalverordnung nicht zu spät, sondern gar nicht bei der Krankenkasse eingegangen sei, komme es nicht darauf an, wer von den Beteiligten das öffentliche Postlaufrisiko zu tragen habe.
Gegen das Urteil hat der Pflegedienst Berufung eingelegt. Er hält daran fest, dass die Verordnung unverzüglich abgesandt worden sei. Darüber hinaus stelle es sich als treuwidrig dar, wenn die erbrachten Leistungen nicht zu vergüten seien, obwohl über die medizinische Notwendigkeit kein Streit bestehe. Sei eine Leistung unstreitig medizinisch notwendig und durch einen Vertragsarzt verordnet worden, existiere kein Grund, diese Leistungen nicht zu vergüten.
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wies die Berufung des Pflegedienstes zurück.
Ein Anspruch auf Vergütung erbrachter Leistungen der häuslichen Krankenpflege entstehe nur, wenn die Krankenkasse sie "genehmigt" habe. Dabei handle es sich um die Auftragserteilung im konkreten Leistungsfall, die gleichzeitig den Umfang des Auftrages festlegt. Im Versorgungsvertrag nach § 132 a Abs. 2 SGB V sei sowohl das Antrags- als auch das sich daraus ergebene Genehmigungserfordernis jeglicher Leistungserbringung durch die Krankenkasse geregelt. Erst mit einer Genehmigung durch die Krankenkasse liege ein wirksamer Auftrag vor, im Rahmen dessen ein Pflegedienst tätig werden kann. Angesichts des Umstandes, dass Krankenkassen bestimmen können, in welchem Umfang sie Leistungserbringer zur Erfüllung ihrer Sachleistungsverpflichtung heranziehen, handelt derjenige, der außerhalb des erteilten Auftrags tätig wird, ohne rechtliche Grundlage und damit grundsätzlich ohne Anspruch auf eine Vergütung gegenüber der Krankenkasse.
Die Krankenkasse habe auch nicht die Pflicht gehabt, bereits einen die Zeit vom 01.07.2005 bis 30.09.2005 erfassenden Auftrag zu erteilen. Der Pflegedienst habe zwar an Eides statt versichert - und damit nachzuweisen versucht -, dass er die Originalverordnung bereits am 24.06.2005 abgesandt habe. Die Krankenkasse habe jedoch nicht nur den Zugang der Originalverordnung bestritten, sondern außerdem die Absendung der Originalverordnung mit Nichtwissen bestritten. Daher stehe nicht fest, dass ein Leistungsantrag durch Übersenden der Originalverordnung tatsächlich gestellt worden ist. Dies ergibt sich unter Berücksichtigung des Grundsatzes der objektiven Beweislast, wonach jeder Beteiligte die Beweislast für die Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründen.
Etwas anderes folge auch nicht aus den HKP-Richtlinien. Danach übernimmt die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Hier sei das Original der Verordnung nicht nachweislich und das Duplikat der Verordnung erst am 12.09.2005 bei der Krankenkasse eingegangen.
Auch ein Anspruch aus bereicherungsrechtlichen Grundsätzen nicht in Betracht. Die Krankenkasse habe durch das Tätigwerden des Pflegedienstes im Streitzeitraum nichts erlangt, insbesondere sei sie nicht von einer gegenüber der Versicherten bestehenden Verbindlichkeit befreit worden, da die Versicherte gegen die Krankenkasse keinen Anspruch auf Gewährung häuslicher Krankenpflege in der Zeit vom 01.07.2005 bis 11.09.2005 hatte. Denn ein Leistungsantrag sei bei der Krankenkasse erst am 12.09.2009 eingegangen, so dass die Krankenkasse berechtigt gewesen sei, eine Genehmigung erst für die Zeit ab Eingang des Antrages zu erteilen. Im Übrigen sei der Bescheid zur Bewilligung erst ab 12.09.2005 bestandskräftig geworden. Damit kann der Pflegedienst nur das gegenüber der Krankenkasse abrechnen, was die Versicherte von der Krankenkasse fordern konnte. Fordern konnte die Versicherte von der Krankenkasse jedoch aufgrund der bereits dargestellten Gegebenheiten nur die Gewährung von häuslicher Krankenpflege in der Zeit vom 12.09.2005 bis 30.09.2005. Insofern wirke sich die Bestandskraft des Bescheides auch im Verhältnis zwischen Pflegedienst und Krankenkasse aus, weil Leistungs- und Leistungserbringerrecht einheitlich beurteilt werden müssen.
Der Entscheidung des Landessozialgerichts ist in einem wesentlichen Punkt zu widersprechen: Die Krankenkasse war nicht berechtigt, die Genehmigung erst für die Zeit ab Eingang des Antrages zu erteilen, weil der Leistungsantrag bei ihr erst am 12.09.2009 eingegangen ist. Vielmehr hätte die Krankenkasse die Amtspflicht gehabt, aufzuklären, ob die Leistung ab Beginn de Verordnungszeitraums medizinisch notwendig war oder nicht. Da dies nach dem Sachverhalt aber unstrittig war, und die Leistungen auch in den Vorquartalen stets als notwendig bewilligt wurden, hätte die Leistung auch ab 01.07.2010 genehmigt werden müssen. Die Regelung in § 6 Abs. 6 der HKP-Richtlinien, wonach die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V übernimmt, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird, ist nicht dahin gehend zu verstehen, dass die Kostenübernahme abgelehnt werden darf, wenn die Verordnung erst später zugeht. Zu prüfen ist vielmehr immer der materielle Anspruch des Versicherten aus § 37 Abs. 2 SGB V. Es handelt sich nicht um eine Ausschlussregelung für den Fall des „verspäteten“ Zugangs der Verordnung (so auch SG Potsdam, Urteil vom )
Deshalb ist auch der bestrittene Bereicherungsanspruch gegen die Krankenkasse berechtigt. Denn natürlich hat die Krankenkasse durch die Leistung des Pflegedienstes erlangt, nämlich die Befreiung von ihrer Leistungspflicht als Krankenversicherung gegenüber der Versicherten durch Erbringung der Leistung über den Pflegedienst. Der Pflegedienst hat daher mit seiner Forderung Recht, und zwar unabhängig davon, dass die Versicherte gegen den Teilablehnungsbescheid nicht Widerspruch eingereicht hatte.
Tipp für die Praxis
Reichen Sie alle Verordnungen stets innerhalb von drei Arbeitstagen bzw. innerhalb der in Ihrem Vertrag gem. § 132 a Abs. 2 SGB V vorgesehen Frist per Fax bei der Krankenkasse ein (Faxbericht!).
Wird die Verordnung „wegen verspäteten Zugangs“ erst ab dem Datum des Zugangs bewilligt, sollte der Versicherte Widerspruch und ggf. Klage hiergegen einreichen.
Wird ein gesetzlich Krankenversicherter, der häuslicher Krankenpflege i.S. von § 37 Abs. 2 SGB V bedarf, pflegebedürftig, ist für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Betreuung die Pflegekasse gegenüber der Krankenkasse vorrangig leistungsverpflichtet. Ist bei diesem Pflegebedürftigen Intensivpflege als Behandlungspflege rund um die Uhr erforderlich, hat die Krankenkasse deshalb die häusliche Krankenpflege grundsätzlich nicht für die Zeit zu leisten, die auf die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Betreuung entfällt. Diese Leistungseinschränkung gilt allerdings nicht, wenn die Intensivpflege aus medizinischen Gründen zeitgleich zur Grundpflege und hauswirtschaftlichen Betreuung erbracht werden muss, weil beispielsweise die ständige Beobachtung des Versicherten und die Sicherstellung der jederzeitigen Einsatzmöglichkeit der Pflegekraft erforderlich sind (Differenzierende Anwendung der BSG-Urteile vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R und vom 10.03.2005 - B 3 KE 38/04 R und des Beschlusses des BVerfG vom 10.03.2008 - 1 BvR 2925/07. Bieten 6 Pflegedienste in Schleswig-Holstein Intensivpflege einheitlich zu einem bestimmten Stundenhöchstsatz an, so ist dieser als angemessen i.S. von § 37 Abs. 4 SGB V anzusehen. Ist der für den intensiv zu pflegenden Versicherten tätige Pflegedienst nicht bereit, den bisher berechneten - höheren - Stundensatz auf diese angemessene Höhe zu reduzieren, ist dem Versicherten nach einer ihm von der Krankenkasse eingeräumten Übergangszeit ein Wechsel des Pflegedienstes zumutbar.
Kassen müssen vertragliche Fristen beachten
(im Februar 2009 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Es kommt immer wieder vor, dass ein Pflegedienst die personellen Voraussetzungen zeitweise nicht erfüllen kann. Gründe hierfür sind vielfältig: Es mag sein, dass die verantwortliche Pflegefachkraft wegen Krankheit längere Zeit ausfällt; es mag sein, dass eine andere Pflegefachkraft den Arbeitsvertrag kündigt oder vom Träger des Pflegedienstes kurzfristig verhaltensbedingt gekündigt werden muss. Stets stellt sich dann die Frage, binnen welcher Frist die fachlichen personellen Voraussetzungen wiederherzustellen sind.
LSG Berlin-Brandenburg: Krankenkasse muss Kosten für 24-Stunden-Behandlungspflege voll übernehmen
(im Januar 2009 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Das LSG Berlin-Brandenburg hat in einer Entscheidung vom 23.10.2008 (Az.: L 1 B 346/08 KR ER) die hier vertretene Rechtsauffassung bestätigt.
(im November 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat in einem Urteil vom 04.12.2007 (L 11 KR 3761/07) grundsätzlich keine Einwände gegen das vom Bundessozialgericht postulierte Zurücktreten der Behandlungspflege hinter die Grundpflege bei der 24-Stunden-Beatmungspflege geäußert.
Rückwirkende Verordnung nach den HKP-Richtlinien zulässig
(im September 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Zuweilen lehnen Krankenkassen rückwirkend ausgestellte Verordnungen mit Hinweis auf die Richtlinien Häuslicher Krankenpflege zurück. Diese Praxis der Krankenkassen ist rechtswidrig, wie das Sozialgericht Cottbus nun in einem Urteil vom 26. August 2008 entschieden hat.
Krankenbeobachtung in Schulen zu Lasten der Krankenversicherung
(im Juli 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Angesichts der immer rigoroseren Ablehnungspraxis der gesetzlichen Krankenkassen erlangen sozialgerichtliche Verfahren zur Erlangung einstweiligen Rechtsschutzes zunehmend an Bedeutung. In einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren können zwar nur vorläufige Regelungen ergehen, inhaltlich wird aber regelmäßig nur aufgrund einer Folgenabwägung nach summarischer Prüfung entschieden, welche häufig zugunsten der Versicherten ausfällt. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hatte in einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren (Beschluss vom 30.08.2007 - L 16 B 43/07 KR ER) einen für die häusliche Krankenpflege in zweifacher Hinsicht interessanten Fall zu entscheiden: Zum einen ging es um die Frage, an welchem Ort Behandlungspflege zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden kann, zum anderen ging es um die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen ärztlich verordnete Krankenbeobachtung von der Krankenversicherung zu finanzieren ist.
(20.05.2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Zuweilen fordern die Krankenkassen von ihren vertraglich verbundenen Leistungserbringern die Vergütung für genehmigte und erbrachte Leistungen wieder zurück, weil die Leistung angeblich nicht vertragsgerecht erbracht worden sei. Moniert wird, dass die Leistung nicht in der vertraglich vereinbarten Form dokumentiert bzw. nicht von der vertraglich vereinbarten Person erbracht worden sei.
Vorlagefrist ist keine Ausschlussfrist
(im März 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Es kommt immer wieder vor, dass Krankenkassen ärztliche Verordnungen über häusliche Krankenpflege, die später als drei Arbeitstage bei der Krankenkasse eingereicht worden sind, erst ab dem Tag des Eingangs bei der Krankenkasse bewilligen. Für den Zeitraum bis zur Einreichung bestehe kein Vergütungsanspruch, da die Verordnung "zu spät" bei der Krankenkasse eingereicht worden sei. Deshalb könne die Leistung erst ab dem Zeitpunkt des Eingangs bei der Krankenkasse bewilligt werden.
Sozialhilfeträger muss ergänzende Pflegekosten in der entstandenen Höhe übernehmen
(im Oktober 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
LSG Sachsen-Anhalt, L 8 B 40/06 SO
Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt den Sozialhilfeträger verpflichtet, ergänzend zu Kranken- und Pflegekasse die ambulanten Pflegekosten für einen schwerstbehinderten Kläger in der entstandenen Höhe zu übernehmen
Der schwerstbehinderte Antragsteller erhielt Leistungen der Pflegestufe III und Rund-um-die-Uhr-Betreuung durch ambulante Pflegekräfte, die er selbst beauftragt hatte - im sogenannten "Arbeitgebermodell". Der Sozialhilfeträger darf die ergänzende Hlfe zur Pflege nicht von sich aus der Höhe nach begrenzen, indem die Kostenzusage nur für einen Stundensatz erteilt wird, zu dem der Pflegebedürftige keinen Pflegedienst finden kann, der für diesen Stundenlohn arbeitet.
Krankenkasse muss Kosten für 24-Stunden-Intensivpflege übernehmen
(im September 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.11.2006 (L 2 KN 108/06 KR)
Bayerisches LSG, Beschluss vom 17.11.2006 (L 4 B 817/06 KR ER)
SG Würzburg, Beschluss vom 09.05.2007 (S 6 KR 123/07 ER)
SG Stuttgart, Beschluss vom 27.07.2007 (S 8 KR 4681/07 ER)
Pflegebedürftige haben ein Recht auf freie Wahl der Pflegeperson
(im Juli 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
LSG Hessen – Urteil vom 25.06.2007 – L 8 P 10/05
Wer sich seine Pflegehilfen selbst organisiert, ist bei der Wahl der Pflegeperson frei, wenn die Qualität der häuslichen Pflege sichergestellt ist. Das entschied das Hessische Landessozialgericht in einem Urteil vom 25.06.2007. In dem entschiedenen Fall hatte ein Pflegebedürftiger Pflegegeld beantragt. Dass er die Voraussetzungen für die Pflegestufe I erfüllte, war unstreitig. Die AOK wollte ihn jedoch auf Pflege-Sachleistungen verweisen, weil sie durch die vom Kläger ausgesuchte Pflegeperson die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nicht in geeigneter Weise sichergestellt sah. Eine Sachverständige hatte gewisse Pflegedefizite festgestellt. Der Kläger hatte als Pflegeperson seines Vertrauens einen Bekannten ausgesucht, der Frührentner ist und ihn täglich beim Waschen, Kleiden und im Haushalt unterstützt.
Die Richter verurteilten die AOK zur Zahlung von Pflegegeld. Nach dem Grundsatz der Selbstbestimmung des Pflegebedürftigen bleibe es ihm überlassen, seine Pflege selbst zu organisieren und eine Pflegeperson auszuwählen, der er vertraue. Da die vom Gesetz geforderte Sicherstellung der Pflege „in geeigneter Weise“ schwer zu konkretisieren sei, könnten auch vereinzelt auftretende Pflegemängel nicht automatisch zur Ablehnung selbstorganisierter Pflegehilfe führen.
BSG stärkt Kostenerstattungsanspruch der Versicherten
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Bundessozialgericht, Urteil vom 03.08.2006 (B 3 KR 24/05 R)
Kassen müssen Verzugszinsen zahlen
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Bundessozialgericht, Urteile vom 23.05.2006
(Az: B 3 KR 6/05 R) und 03.08.2006 (Az: B 3 KR 7/06 R)
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 07.06.2005 – L 24 KR 49/03 und Urteil vom 07.06.2005, Az. L 24 KR 49/03
Das Landessozialgericht für das Land Brandenburg hat in zwei Entscheidungen nunmehr klar gestellt, dass Krankenkassen von Versicherten nicht verlangen können, Eingriffe in die körperliche Sphäre durch Angehörige vornehmen zu lassen. In den entschiedenen Fällen ging es jeweils darum, dass die Krankenkasse die Kostenübernahme für verordnete Insulininjektionen mit dem Argument abgelehnt hat, der im Haushalt lebende Angehörige müsse die Injektionen vornehmen.
HKP-Richtlinien sind nicht abschließend
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Bundessozialgericht, Urteil vom 17.03.200
Immer wieder lehnen Krankenkassen ärztlich verordnete Maßnahmen der Behandlungspflege mit der Begründung ab, die Voraussetzungen nach den Richtlinien über die Verordnung häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinien) würden nicht vorliegen bzw. die Leistung sei nach den Richtlinien nicht verordnungsfähig. Das Bundessozialgericht hat nun in einem Grundsatzurteil vom 17.03.2005 (B 3 KR 35/04 R), das mir jetzt mit Entscheidungsgründen vorliegt, eine für alle Ärzte, Versicherte und Leistungserbringer sehr wichtige Entscheidung getroffen:
Zum Einsichtsrecht in die Pflegedokumentation
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Bundessozialgericht, Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R
Mitarbeiter der Krankenkassen sind insbesondere nicht befugt, in die Pflegedokumentation und die Pflegeplanung einzusehen und Kopien dieser Unterlagen anzufertigen. Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen dürfte sich allein auf die Abrechnung beziehen, wobei die Pflegedokumentation keine Abrechnungsunterlage darstellt. Dies hat das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 23.07.2002 (Aktenzeichen B 3 KR 64/01 R) entschieden. Die Krankenkassen haben nach diesem Urteil zwar ein Prüfungsrecht hinsichtlich der tatsächlichen Erbringung einer abgerechneten Leistung. Sollte für die sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung aber die Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen (Pflegedokumentation etc.) notwendig sein, sind die Krankenkassen auf ein Tätigwerden des MDK angewiesen. Sie dürfen diese Unterlagen nicht selbst einsehen, geschweige denn kopieren. Dies ergibt sich aus der Regelung zu § 302 SGB V, der aus datenschutzrechtlichen Gründen abschließend aufzählt, welche Angaben seitens der Pflegedienste an die Krankenkassen zu übermitteln sind. Die Leistungserbringer haben nach dieser Vorschrift die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis zu bezeichnen und den Tag der Leistungserbringung, die Verordnung des Arztes mit Diagnose und den erforderlichen Angaben über den Befund anzugeben. Weitere Daten dürfen die Pflegedienste nicht an die Krankenkasse übermitteln. Die Krankenkassen müssen nach Ansicht des BSG weder für die Abrechnung mit den Leistungserbringern noch für die Beteiligung des MDK selbst Einsicht in die Behandlungsunterlagen nehmen. Vielmehr reicht es aus, nach § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V bei Zweifeln an der sachlich rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Dieser ist hierzu nach § 276 Abs. 2 SGB V ausdrücklich ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten anzufordern. Anders lautende Regelungen in den Rahmenverträgen dürften nach diesem Urteil datenschutzrechtlich unzulässig sein.