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Dr. Johannes Groß, Berlin
Urteile
LSG Berlin-Brandenburg untersagt Veröffentlichung von Transparenzbericht
Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat in einer spektakulären Entscheidung vom 29.03.2010 (Az.: L 27 P 14/10 B ER) den Pflegekassen die Veröffentlichung des Transparenzberichts eines ambulanten Pflegedienstes untersagt. Die Entscheidung ist nicht anfechtbar und damit rechtskräftig.
Zur Begründung wies das Gericht auf gravierende inhaltliche und formale Fehler bei der Bewertung der Prüfergebnisse hin. Insbesondere kritisierte das Gericht die Notengebung als intransparent und fehlerhaft. Bei der Bewertung habe der MDK unzutreffend einseitig auf die Dokumentation der Pflegeleistungen abgestellt und die Pflegeergebnisse nicht sorgfältig ermittelt. Schließlich habe der MDK auch die Datengrundlage nur unzureichend erhoben.
Das LSG hat außerdem grundlegende Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Umsetzung des gesetzgeberischen Zieles durch die Pflege-Transparenzvereinbarungen geäußert. Diese würden dem Ziel der Darstellung der Ergebnis- und Lebensqualität nicht in ausreichendem Maß gerecht. Angesichts der Grundrechtsrelevanz seien strenge Maßstäbe an das Bewertungsverfahren zu stellen. Ob die Pflegetransparentvereinbarungen diesen Maßstäben genügen, sei im Hauptsacheverfahren zu klären.
Der ambulante Pflegedienst hatte gerichtlichen Rechtsschutz gegen die drohende Veröffentlichung seines Transparenzberichts beantragt, weil insbesondere im Bereich der Pflegerischen Leistungen, die mit 5,0 (mangelhaft) bewertet wurden, die Pflegequalität nicht angemessen berücksichtigt war. Nicht die Pflege, sondern die Pflegedokumentation seien beurteilt worden. Zum Nachweis insbesondere der Berücksichtigung der Wünsche der Pflegekunden reichte der Pflegedienst entsprechende Erklärungen seiner Pflegekunden ein. Zudem sei Bewertung auf zu geringer Datenbasis erfolgt, so dass kein objektives Bild im Sinne einer Regelhaftigkeit wiedergegeben wurde.
Dieser Argumentation ist Landessozialgericht gefolgt und hat den Pflegekassen die Veröffentlichung des Transparenzberichts untersagt. Wegen der Grundrechtsbetroffenheit bei marktsteuernden Veröffentlichungen und der dabei bestehenden öffentlichen Interessen sind strenge Maßstäbe bei der Forderung nach Richtigkeit der veröffentlichten Daten und Bewertungen anzulegen. Die Öffentlichkeit habe grundsätzlich einen Anspruch auf zutreffende Informationen. Dies gelte auch wegen des öffentlichen Interesses an einer fairen Marktsituation. Nach der gesetzlichen Regelung sollen die Pflegebedürftigen und deren Angehörige insbesondere über das tatsächlich realisierte Leistungsangebot und dessen Qualität hinsichtlich der Pflegeergebnisse und der Lebensqualität informiert werden. Ob die Pflegetransparenzvereinbarungen diesen Vorgaben gerecht werden, sei zweifelhaft, weil diese selbst einräumen, dass derzeit keine pflegewissenschaftlich gesicherten Erkenntnisse über valide Indikatoren der Ergebnis- und Lebensqualität vorliegen. Außerdem erlaube die unterschiedslose äquivalente Gewichtung der verschiedenen Bewertungskriterien massive Verzerrungen der Bewertungsergebnisse, insbesondere im Hinblick auf die Ergebnisqualität. Ob die Pflegetransparenzvereinbarung ambulant (PTVA) überhaupt eine geeignete Handlungsgrundlage für die Pflegekassen ist, hat das Gericht offen gelassen und einer Bewertung im Hauptsacheverfahren vorbehalten. Denn im entschiedenen Fall wurden schon wesentliche Vorgaben der PTVA verletzt.
So wurden die Vorgaben bei der Notenbildung für die Qualitätsbereiche und die Gesamtnote missachtet. Nur die Notenbildung hinsichtlich der Einzelkriterien erfolgt aufgrund vorheriger Punkt-/Skalenbewertung. Die Notenbildung für die Qualitätsbereiche und die Gesamtnote muss dagegen mangels anderer Bestimmungen durch Errechnung des Notendurchschnitts erfolgen. Dieser ist nicht zutreffend berechnet worden. Allein deshalb könne der Transparenzbericht nicht veröffentlicht werden. Der kleingedruckte Hinweis auf dem Transparenzbericht, dass sich die Note aus den „Mittelwerten der Punktebewertung der Einzelkriterien“ ergibt, mache die Notenbildung gerade wieder intransparent und habe in der PTVA keine Grundlage.
Als weiterer erheblicher Verfahrensfehler hat sich in dem entschiedenen Fall erwiesen, dass die Datengrundlage für die Bewertung unzureichend erhoben wurde. Von den 109 versorgten Patienten seien nur 5 in die Prüfung einbezogen worden. Nach den Pflegetransparenzvereinbarungen müssen jedoch 10 % (mindestens 5 und höchstens 15 pflegebedürftige Menschen) in die Prüfung einbezogen werden. Die Einhaltung der quantitativen Vorgabe ist besonders wichtig, weil die Bewertungen der Einzelkriterien über die Punkteskala eine besondere Bewertungswirksamkeit von Pflegefehlern begründen und bei willkürlicher Festlegung der Prüfpersonenzahl die vom Gesetz geforderte Vergleichbarkeit und Verfahrensfairness nicht mehr gewahrt wird. Ein Spielraum stehe den Pflegekassen bzw. dem MDK nicht zu.
Außerdem sei die tatsächliche pflegerische Aktivität und nicht nur eine etwa fehlende oder unzureichende Dokumentation zu bewerten. Im Hinblick auf das ausdrücklich erklärte gesetzgeberische Ziel der Mitteilung der tatsächlichen Leistungserbringung und deren Ergebnisqualität, die Grundrechtsrelevanz und die kritische pflegewissenschaftliche Situation erscheine es bedenklich, eine derart massive Schlechtbenotung vorrangig auf fehlende oder unzureichende Dokumentationen zu stützen.
Die Entscheidung enthält grundlegende Maßstäbe sowohl für ambulante als auch stationäre Einrichtungen. Betroffene Einrichtungen und Dienste sollten sofort nach Erhalt des Transparenzberichts diesen zunächst auf offensichtliche Fehler hin überprüfen. Eine unzureichende oder fehlerhafte Auswahl der geprüften Pflegekunden kann dabei ebenso wie die fehlende Berücksichtung der Ergebnisqualität oder andere Bewertungsfehler zu einer Untersagung der Veröffentlichung der Transparenzberichte führen. Innerhalb der 28-Tage-Frist sollte sodann der gerichtliche Antrag auf Untersagung der Veröffentlichung gestellt werden. Außerdem sollte der Bericht vorsorglich kommentiert werden. Auf keinen Fall darf sich die Einrichtung auf eine Überprüfung durch die Pflegekassen verlassen, weil die 28-Tage-frist ungeachtet dieser Überprüfung abläuft. Grundsätzlich gilt: Je länger abgewartet wird, desto schwieriger wird die Begründung der Eilbedürftigkeit. Ist der Transparenzbericht bereits veröffentlicht, so sind an die Begründung der Eilbedürftigkeit noch höhere Anforderungen zu stellen. Es ist also schnelles Handeln geboten.
Auch LSG Baden-Württemberg erkennt nun Anspruch auf 24-Stunden-Intensivpflege an (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 20.02.2009 - L 5 KR 2661/08 ER-B)
(im März 2009 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Der 5. Senat des LSG Baden-Württemberg in einem Eilverfahren den Anspruch eines beatmungspflichtigen Versicherten auf Behandlungspflege (u.a. spezeille Krankenbeobachtung) über 24 Stunden täglich bejaht.Dem Anspruch könne nicht entgegen gehalten werden, dass der Versicherte zugleich Leistungen der Grundpflege von der Pflegeversicherung erhält. Das Drachenflieger-Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 1999 sei inzwischen in rechtlicher Hinsicht überholt. Mit der Novellierung des § 37 Abs. 2 s. 1 SGB V habe der Gesetzgeber klargestellt, dass Behandlungspflege stets neben den Leistungen der Grundpflege beansprucht werden könne. Der Abzug des Grundpflegeanteils bei der Erbringung der Behandlungspflege sei daher nicht mehr möglich.
Wird ein gesetzlich Krankenversicherter, der häuslicher Krankenpflege i.S. von § 37 Abs. 2 SGB V bedarf, pflegebedürftig, ist für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Betreuung die Pflegekasse gegenüber der Krankenkasse vorrangig leistungsverpflichtet. Ist bei diesem Pflegebedürftigen Intensivpflege als Behandlungspflege rund um die Uhr erforderlich, hat die Krankenkasse deshalb die häusliche Krankenpflege grundsätzlich nicht für die Zeit zu leisten, die auf die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Betreuung entfällt. Diese Leistungseinschränkung gilt allerdings nicht, wenn die Intensivpflege aus medizinischen Gründen zeitgleich zur Grundpflege und hauswirtschaftlichen Betreuung erbracht werden muss, weil beispielsweise die ständige Beobachtung des Versicherten und die Sicherstellung der jederzeitigen Einsatzmöglichkeit der Pflegekraft erforderlich sind (Differenzierende Anwendung der BSG-Urteile vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R und vom 10.03.2005 - B 3 KE 38/04 R und des Beschlusses des BVerfG vom 10.03.2008 - 1 BvR 2925/07. Bieten 6 Pflegedienste in Schleswig-Holstein Intensivpflege einheitlich zu einem bestimmten Stundenhöchstsatz an, so ist dieser als angemessen i.S. von § 37 Abs. 4 SGB V anzusehen. Ist der für den intensiv zu pflegenden Versicherten tätige Pflegedienst nicht bereit, den bisher berechneten - höheren - Stundensatz auf diese angemessene Höhe zu reduzieren, ist dem Versicherten nach einer ihm von der Krankenkasse eingeräumten Übergangszeit ein Wechsel des Pflegedienstes zumutbar.
Kassen müssen vertragliche Fristen beachten
(im Februar 2009 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Es kommt immer wieder vor, dass ein Pflegedienst die personellen Voraussetzungen zeitweise nicht erfüllen kann. Gründe hierfür sind vielfältig: Es mag sein, dass die verantwortliche Pflegefachkraft wegen Krankheit längere Zeit ausfällt; es mag sein, dass eine andere Pflegefachkraft den Arbeitsvertrag kündigt oder vom Träger des Pflegedienstes kurzfristig verhaltensbedingt gekündigt werden muss. Stets stellt sich dann die Frage, binnen welcher Frist die fachlichen personellen Voraussetzungen wiederherzustellen sind.
LSG Berlin-Brandenburg: Krankenkasse muss Kosten für 24-Stunden-Behandlungspflege voll übernehmen
(im Januar 2009 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Das LSG Berlin-Brandenburg hat in einer Entscheidung vom 23.10.2008 (Az.: L 1 B 346/08 KR ER) die hier vertretene Rechtsauffassung bestätigt.
(im November 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat in einem Urteil vom 04.12.2007 (L 11 KR 3761/07) grundsätzlich keine Einwände gegen das vom Bundessozialgericht postulierte Zurücktreten der Behandlungspflege hinter die Grundpflege bei der 24-Stunden-Beatmungspflege geäußert.
Rückwirkende Verordnung nach den HKP-Richtlinien zulässig
(im September 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Zuweilen lehnen Krankenkassen rückwirkend ausgestellte Verordnungen mit Hinweis auf die Richtlinien Häuslicher Krankenpflege zurück. Diese Praxis der Krankenkassen ist rechtswidrig, wie das Sozialgericht Cottbus nun in einem Urteil vom 26. August 2008 entschieden hat.
Krankenbeobachtung in Schulen zu Lasten der Krankenversicherung
(im Juli 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Angesichts der immer rigoroseren Ablehnungspraxis der gesetzlichen Krankenkassen erlangen sozialgerichtliche Verfahren zur Erlangung einstweiligen Rechtsschutzes zunehmend an Bedeutung. In einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren können zwar nur vorläufige Regelungen ergehen, inhaltlich wird aber regelmäßig nur aufgrund einer Folgenabwägung nach summarischer Prüfung entschieden, welche häufig zugunsten der Versicherten ausfällt. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hatte in einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren (Beschluss vom 30.08.2007 - L 16 B 43/07 KR ER) einen für die häusliche Krankenpflege in zweifacher Hinsicht interessanten Fall zu entscheiden: Zum einen ging es um die Frage, an welchem Ort Behandlungspflege zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden kann, zum anderen ging es um die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen ärztlich verordnete Krankenbeobachtung von der Krankenversicherung zu finanzieren ist.
Hamburg verpflichtet Sozialhilfeträger zur Kostenübernahme von Behandlungspflege in Behinderteneinrichtung
Auch in stationären Behinderteneinrichtungen kann unter Umständen Anspruch auf Behandlungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst bestehen. Der Anspruch richtet sich dann allerdings nicht gegen die Krankenversicherung, sondern gegen den Sozialhilfeträger, der die Leistung im Rahmen der Eingliederungshilfe zu erbringen hat. Dies hat das Sozialgericht Hamburg in einem Beschluss vom 03.02.2009 (Az.: S 48 KR 1330/08 ER) entschieden
24-Stunden-Intensivpflege: Alternative Lösungsmöglichkeit zeichnet sich ab
(im Juli 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
SG Ulm (Urteil vom 28.08.2007 - S 1 KR 3988)
SG Aachen (Urteile vom 15.01.2008 - S 13 KR 61/07 und S 13 KR 65/06)
Das Bundessozialgericht hat in seinem „Drachenfliegerurteil“ aus dem Jahre 1999 (BSG, Urteil vom 28.01.1999 – B 3 KR 4/98 R) zur Finanzierung der 24stündigen Intensivpflege ein zeitbezogenes Lösungsmodell zur Aufteilung der Finanzierung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung vorgeschlagen. Dieses Modell ist vielfach kritisiert worden, weil es den Versicherten auf Eigenanteile verweist. Immer mehr Sozialgerichte weichen deshalb von dem Lösungsmodell des BSG ab. Hierbei zeichnet sich eine neue Lösungsmöglichkeit ab. Vorreiter sind die Sozialgerichte Ulm und Aachen.
Vergütungsrückforderung der Krankenkassen nach einem Jahr verjährt
(20.05.2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Zuweilen fordern die Krankenkassen von ihren vertraglich verbundenen Leistungserbringern die Vergütung für genehmigte und erbrachte Leistungen wieder zurück, weil die Leistung angeblich nicht vertragsgerecht erbracht worden sei. Moniert wird, dass die Leistung nicht in der vertraglich vereinbarten Form dokumentiert bzw. nicht von der vertraglich vereinbarten Person erbracht worden sei.
Vorlagefrist ist keine Ausschlussfrist
(im März 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Es kommt immer wieder vor, dass Krankenkassen ärztliche Verordnungen über häusliche Krankenpflege, die später als drei Arbeitstage bei der Krankenkasse eingereicht worden sind, erst ab dem Tag des Eingangs bei der Krankenkasse bewilligen. Für den Zeitraum bis zur Einreichung bestehe kein Vergütungsanspruch, da die Verordnung "zu spät" bei der Krankenkasse eingereicht worden sei. Deshalb könne die Leistung erst ab dem Zeitpunkt des Eingangs bei der Krankenkasse bewilligt werden.
Sozialhilfeträger muss ergänzende Pflegekosten in der entstandenen Höhe übernehmen
(im Oktober 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
LSG Sachsen-Anhalt, L 8 B 40/06 SO
Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt den Sozialhilfeträger verpflichtet, ergänzend zu Kranken- und Pflegekasse die ambulanten Pflegekosten für einen schwerstbehinderten Kläger in der entstandenen Höhe zu übernehmen
Der schwerstbehinderte Antragsteller erhielt Leistungen der Pflegestufe III und Rund-um-die-Uhr-Betreuung durch ambulante Pflegekräfte, die er selbst beauftragt hatte - im sogenannten "Arbeitgebermodell". Der Sozialhilfeträger darf die ergänzende Hlfe zur Pflege nicht von sich aus der Höhe nach begrenzen, indem die Kostenzusage nur für einen Stundensatz erteilt wird, zu dem der Pflegebedürftige keinen Pflegedienst finden kann, der für diesen Stundenlohn arbeitet.
Krankenkasse muss Kosten für 24-Stunden-Intensivpflege übernehmen
(im September 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.11.2006 (L 2 KN 108/06 KR)
Bayerisches LSG, Beschluss vom 17.11.2006 (L 4 B 817/06 KR ER)
SG Würzburg, Beschluss vom 09.05.2007 (S 6 KR 123/07 ER)
SG Stuttgart, Beschluss vom 27.07.2007 (S 8 KR 4681/07 ER)
Pflegebedürftige haben ein Recht auf freie Wahl der Pflegeperson
(im Juli 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
LSG Hessen – Urteil vom 25.06.2007 – L 8 P 10/05
Wer sich seine Pflegehilfen selbst organisiert, ist bei der Wahl der Pflegeperson frei, wenn die Qualität der häuslichen Pflege sichergestellt ist. Das entschied das Hessische Landessozialgericht in einem Urteil vom 25.06.2007. In dem entschiedenen Fall hatte ein Pflegebedürftiger Pflegegeld beantragt. Dass er die Voraussetzungen für die Pflegestufe I erfüllte, war unstreitig. Die AOK wollte ihn jedoch auf Pflege-Sachleistungen verweisen, weil sie durch die vom Kläger ausgesuchte Pflegeperson die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nicht in geeigneter Weise sichergestellt sah. Eine Sachverständige hatte gewisse Pflegedefizite festgestellt. Der Kläger hatte als Pflegeperson seines Vertrauens einen Bekannten ausgesucht, der Frührentner ist und ihn täglich beim Waschen, Kleiden und im Haushalt unterstützt.
Die Richter verurteilten die AOK zur Zahlung von Pflegegeld. Nach dem Grundsatz der Selbstbestimmung des Pflegebedürftigen bleibe es ihm überlassen, seine Pflege selbst zu organisieren und eine Pflegeperson auszuwählen, der er vertraue. Da die vom Gesetz geforderte Sicherstellung der Pflege „in geeigneter Weise“ schwer zu konkretisieren sei, könnten auch vereinzelt auftretende Pflegemängel nicht automatisch zur Ablehnung selbstorganisierter Pflegehilfe führen.
BSG stärkt Kostenerstattungsanspruch der Versicherten
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Bundessozialgericht, Urteil vom 03.08.2006 (B 3 KR 24/05 R)
Kassen müssen Verzugszinsen zahlen
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Bundessozialgericht, Urteile vom 23.05.2006
(Az: B 3 KR 6/05 R) und 03.08.2006 (Az: B 3 KR 7/06 R)
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 07.06.2005 – L 24 KR 49/03 und Urteil vom 07.06.2005, Az. L 24 KR 49/03
Das Landessozialgericht für das Land Brandenburg hat in zwei Entscheidungen nunmehr klar gestellt, dass Krankenkassen von Versicherten nicht verlangen können, Eingriffe in die körperliche Sphäre durch Angehörige vornehmen zu lassen. In den entschiedenen Fällen ging es jeweils darum, dass die Krankenkasse die Kostenübernahme für verordnete Insulininjektionen mit dem Argument abgelehnt hat, der im Haushalt lebende Angehörige müsse die Injektionen vornehmen.
HKP-Richtlinien sind nicht abschließend
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Bundessozialgericht, Urteil vom 17.03.200
Immer wieder lehnen Krankenkassen ärztlich verordnete Maßnahmen der Behandlungspflege mit der Begründung ab, die Voraussetzungen nach den Richtlinien über die Verordnung häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinien) würden nicht vorliegen bzw. die Leistung sei nach den Richtlinien nicht verordnungsfähig. Das Bundessozialgericht hat nun in einem Grundsatzurteil vom 17.03.2005 (B 3 KR 35/04 R), das mir jetzt mit Entscheidungsgründen vorliegt, eine für alle Ärzte, Versicherte und Leistungserbringer sehr wichtige Entscheidung getroffen:
Zum Einsichtsrecht in die Pflegedokumentation
(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
Bundessozialgericht, Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R
Mitarbeiter der Krankenkassen sind insbesondere nicht befugt, in die Pflegedokumentation und die Pflegeplanung einzusehen und Kopien dieser Unterlagen anzufertigen. Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen dürfte sich allein auf die Abrechnung beziehen, wobei die Pflegedokumentation keine Abrechnungsunterlage darstellt. Dies hat das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 23.07.2002 (Aktenzeichen B 3 KR 64/01 R) entschieden. Die Krankenkassen haben nach diesem Urteil zwar ein Prüfungsrecht hinsichtlich der tatsächlichen Erbringung einer abgerechneten Leistung. Sollte für die sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung aber die Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen (Pflegedokumentation etc.) notwendig sein, sind die Krankenkassen auf ein Tätigwerden des MDK angewiesen. Sie dürfen diese Unterlagen nicht selbst einsehen, geschweige denn kopieren. Dies ergibt sich aus der Regelung zu § 302 SGB V, der aus datenschutzrechtlichen Gründen abschließend aufzählt, welche Angaben seitens der Pflegedienste an die Krankenkassen zu übermitteln sind. Die Leistungserbringer haben nach dieser Vorschrift die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis zu bezeichnen und den Tag der Leistungserbringung, die Verordnung des Arztes mit Diagnose und den erforderlichen Angaben über den Befund anzugeben. Weitere Daten dürfen die Pflegedienste nicht an die Krankenkasse übermitteln. Die Krankenkassen müssen nach Ansicht des BSG weder für die Abrechnung mit den Leistungserbringern noch für die Beteiligung des MDK selbst Einsicht in die Behandlungsunterlagen nehmen. Vielmehr reicht es aus, nach § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V bei Zweifeln an der sachlich rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Dieser ist hierzu nach § 276 Abs. 2 SGB V ausdrücklich ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten anzufordern. Anders lautende Regelungen in den Rahmenverträgen dürften nach diesem Urteil datenschutzrechtlich unzulässig sein.
(letzte Aktualisierung: 18.03.2009 - Rechtsanwalt Dr. Groß)