Erbrechtssberaterein Informations-Service von Rechtsanwalt
Dr. Johannes Groß, Berlin
Die hier zitierten Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) können unter www.bundessozialgericht.de unter der Rubrik Entscheidungen und Angabe des Aktenzeichens/Datums im Volltext und kostenfrei abgerufen werden. Die Urteile der Sozialgerichte (SG) und Landessozialgerichte (LSG) können in der Regel unter der Rubrik Entscheidungen und Angabe des Aktenzeichens/Datums im Volltext auf der Seite www.sozialgerichtsbarkeit.de abgerufen werden.
SG Ulm (Urteil vom 28.08.2007 - S 1 KR 3988)
SG Aachen (Urteile vom 15.01.2008 - S 13 KR 61/07 und S 13 KR 65/06)
(im Juli 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
24-Stunden-Intensivpflege: Alternative Lösungsmöglichkeit zeichnet sich ab
Das Bundessozialgericht hat in seinem „Drachenfliegerurteil“ aus dem Jahre 1999 (BSG, Urteil vom 28.01.1999 – B 3 KR 4/98 R) zur Finanzierung der 24stündigen Intensivpflege ein zeitbezogenes Lösungsmodell zur Aufteilung der Finanzierung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung vorgeschlagen. Dieses Modell ist vielfach kritisiert worden, weil es den Versicherten auf Eigenanteile verweist. Immer mehr Sozialgerichte weichen deshalb von dem Lösungsmodell des BSG ab. Hierbei zeichnet sich eine neue Lösungsmöglichkeit ab. Vorreiter sind die Sozialgerichte Ulm und Aachen.
Das Sozialgericht Aachen hatte den Fall einer 1978 geborenen Frau zu entscheiden, die aufgrund eines Verkehrsunfalls im Jahre 1998 an einer Querschnittslähmung ab dem Halsbereich mit Atemlähmung und Blasen-/Mastdarmlähmung sowie Zustand nach Blasenaugmentation mit dem Erfordernis sechs- bis achtmaliger täglicher Katheterisierung leidet. Deshalb ist sie – insbesondere wegen der Notwendigkeit der künstlichen Beatmung – auf Behandlungspflege rund um die Uhr angewiesen. Der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellte im Jahre 1999 einen Grundpflegebedarf von 488 Minuten fest. In einem späteren Gutachten aus dem Jahre 2004 stellte der MDK einen Grundpflegebedarf von 581 Minuten fest. Deshalb erkannte die Pflegekasse Schwerstpflegebedürftigkeit nach Pflegestufe III Härtefall an. Dementsprechend zahlte die Pflegekasse Pflegeversicherungsleistungen im Wert von monatlich 1.918,00 €. Parallel hierzu hat die Krankenkasse Behandlungspflege rund um die Uhr (1.440 Minuten pro Tag) erbracht. Ausgehend von den in dem Pflegegutachten festgestellten Zeitanteilen für den täglichen Grundpflegebedarf kürzte die Krankenkasse allerdings die Leistungen der häuslichen Krankenpflege um den zeitlichen Anteil der Grundpflege. Zur Begründung berief sie sich auf das Drachenfliegerurteil des Bundessozialgerichts, nach dem während der Grundpflege die Behandlungspflege „in den Hintergrund trete“.
Die Klägerin erwirkte hiergegen zunächst im Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes eine einstweilige Anordnung, die ihre 24-Stunden-Behandlungspflege ohne Anrechnung von Grundpflegeleistungen sicherstellte. Im Hauptsacheverfahren hat das Sozialgericht Aachen die Beteiligten sodann darauf hingewiesen, dass zwar grundsätzlich eine Anrechnung der Leistungen zu erfolgen habe. Eine Aufteilung des Kostenanteils nach den jeweiligen Zeitanteilen von Grund- und Behandlungspflege sei aber mit erheblichen Schwierigkeiten verbunde, da der Aufwand für die Grundpflegeleistungen ständig schwanke. Das Bundessozialgericht habe im Drachenfliegerurteil lediglich entschieden, dass bei einer 24-Stunden-Pflege, die sowohl Behandlungspflegeleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung als auch häusliche Pflegeleistungen der sozialen Pflegeversicherung umfasse, die Leistungen der Pflegekasse auf die der Krankenkasse anzurechnen sei. Dabei habe das Bundessozialgericht aber nicht verbindlich festgelegt, nach welchem Modell eine Anrechnung von Pflegeversicherungsleistungen auf die Krankenversicherungsleistungen zu erfolgen habe. Dabei sei zunächst klarzustellen, dass es auch nach Ansicht des BSG nicht darum gegangen sei, die von der Krankenkasse zu erbringende Behandlungspflegeleistung über 24 Stunden am Tag in Frage zu stellen. Es sei lediglich um die rechnerische Anrechnung des Werts von Pflegeversicherungsleistungen auf den Wert der Leistungen der Krankenversicherung gegangen. Wenn ein und dieselbe Behandlungspflegefachkraft neben der häuslichen Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zeitgleich erbringe, sei es gerechtfertigt, diese Leistungen der Pflegeversicherung bei den Leistungen der Krankenversicherung in Ansatz zu bringen. Dies gebiete der Wirtschaftlichkeitsgrundsatz aus § 12 SGB V.
Für diese Anrechnung bieten sich jedoch verschiedene Möglichkeiten an. Das vom BSG im Drachenfliegerurteil vorgeschlagene Modell, den jeweiligen Zeitanteil der Grundpflege auf die Behandlungspflege anzurechnen, sei mit erheblichen Unsicherheiten und Schwankungen verbunden. Zwar wäre es möglich, den auf Behandlungspflege, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung jeweils entfallenden Zeitanteil genau und ständig neu durch Gutachten und Pflegedokumentationen zu ermitteln. Hierbei würden sich jedoch jeweils Unterschiede im jeweiligen Pflegebedarf zeigen. Den entsprechend dem Anteil der Krankenversicherungs- und Pflegeversicherungsleistungen jeweils neu festzustellen und anzurechnen, würde zu einem beachtlichen und kaum realisierbaren Aufwand führen, der zudem die Gefahr erheblicher Unsicherheiten und Unrichtigkeiten mit sich brächte. Das Sozialgericht Aachen schlägt daher einen alternativen Lösungsweg vor: Es sei zweckmäßig und sachlich gerechtfertigt, dass die Krankenkasse den Wert der Leistungen der Pflegekasse, die die Versicherte erhalten hat, von dem Wert der Behandlungspflegeleistungen in Abzug zu bringen. Dies bedeute, dass die Krankenkasse im vollen Umfang die notwendige Behandlungspflege zu den mit einem Pflegedienst vereinbarten Kostensätzen erbringt und hiervon monatlich den Wert der Leistungen der Pflegekasse (Pflegegeld, Kombinationsleistung oder Pflegesachleistung) in jeweiliger Höhe in Abzug bringt. Der monatliche Kürzungsbetrag im Falle der Klägerin (Pflegestufe III Härtefall) war also demnach auf 1.918,00 € begrenzt.
Die vom Sozialgericht Aachen aufgezeigte Lösungsmöglichkeit hat einiges für sich. Sie vermeidet die (gesetzeswidrige) Verweisung des Versicherten auf die Inanspruchnahme von Eigenmitteln bzw. von Sozialhilfe für die Finanzierung von Krankenkassenleistungen aus dem SGB V. Denn der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege besteht gemäß § 13 Abs. 2 SGB XI neben dem Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege aus der sozialen Pflegeversicherung. Die Behandlungssicherungspflege tritt bei den parallel dazu zu erbringenden Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht in den Hintergrund, sondern sie steht zur Aufrechterhaltung aller vitalen Funktionen naturgemäß im Vordergrund. Würden Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ohne die gleichzeitig notwendige Behandlungssicherungspflege (Beatmungskontrolle) stattfinden, hätte dies fatale Folgen für den Versicherten. Die Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung können daher Maßnahmen der Behandlungssicherungspflege weder ersetzen, noch verdrängen. Der insoweit oft zitierte Grundsatz, nach dem angeblich die Behandlungspflege während der Erbringung der Grundpflege „in den Hintergrund trete“, war jedenfalls hinsichtlich der Finanzierung dieser Ansprüche nie zutreffend. Er ist daher seit jeher in der Literatur und in der Rechtsprechung kritisiert worden. Es handelt sich eben nicht um eine „unzulässige Doppelversorgung“, sondern um eine medizinisch notwendige parallele Versorgung mit häuslicher Krankenpflege und Grundpflege sowie hauswirtschaftlicher Versorgung.
Berücksichtigt man hierbei den Wirtschaftlichkeitsgrundsatz aus § 12 SGB V dürfte die Lösung des Sozialgerichts Aachen die sachgerechteste Lösung der Problematik sein. Denn anderenfalls könnte sich die Krankenkasse zu Lasten der Versicherten ihrer Leistungsverpflichtung entziehen und ihn auf die ergänzende Inanspruchnahme eigener finanzieller Mittel bzw. erforderlichenfalls auf Sozialhilfe verweisen, obwohl er als krankenversicherte Person doch unstrittig einen Rechtsanspruch hat, der die Leistungspflicht der Krankenversicherung vollumfänglich begründet.
Das Bundesverfassungsgericht hat hierzu in seiner Entscheidung vom 06.12.2005 (Az.: 1 BvR 347/98) ausgeführt, dass es mit Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip nicht vereinbar sei, den Einzelnen unter bestimmten Voraussetzungen einer Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen und für seine Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung gesetzlich zuzusagen, ihn andererseits aber, wenn er an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, von der Leistung auszuschließen und ihn auf eine Finanzierung der Behandlung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu verweisen. Dies bedeutet, dass es bei Notwendigkeit einer 24stündigen Behandlungssicherungspflege und gleichzeitigem Grundpflegebedarf aus verfassungsrechtlichen Gründen keine Finanzierungslücke geben kann. Die Leistung muss vollständig seitens der Kranken- und Pflegeversicherung finanziert sein.
Dies ergibt sich im Übrigen auch aus folgender Hilfserwägung: Hätte der Versicherte Sachleistungen aus der Pflegeversicherung gar nicht beantragt, könnte die Krankenkasse sich auch nicht auf die zitierte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts berufen und die von ihr vorgenommene pauschale Zeitanrechnung mangels einer Leistung aus §§ 14, 15 SGB V gar nicht begründen. Es könnte demnach keinerlei Zeitaufwand für Grundpflege auf die Behandlungspflege angerechnet werden. Die Tatsache, dass ein Versicherter aus zwei Zweigen der Sozialversicherung Sachleistungen erhält, nämlich Krankenversicherungsleistungen und Pflegeversicherungsleistungen, kann ihn finanziell nicht schlechter stellen, wie er stehen würde, wenn er sich ausschließlich für den Bezug von Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung entschlossen hätte (so SG Ulm, Urteil vom 28.08.2007 – S 1 KR 3988/06).
Ein finanzieller Ausgleich der parallelen Leistungserbringung kann deshalb nur in der Form erfolgen, dass die Krankenkasse die Rechnung des Pflegedienstes bis auf den Wert der Pflegeversicherungsleistung zu begleichen hat. Der Wert der Pflegeversicherungsleistung ist von der Pflegekasse zu erbringen, der restliche Betrag von der Krankenversicherung.
Tipp für die Praxis: