Vergütungsrückforderung der Krankenkassen nach einem Jahr verjährt

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Zuweilen fordern die Krankenkassen von ihren vertraglich verbundenen Leistungserbringern die Vergütung für genehmigte und erbrachte Leistungen wieder zurück, weil die Leistung angeblich nicht vertragsgerecht erbracht worden sei. Moniert wird, dass die Leistung nicht in der vertraglich vereinbarten Form dokumentiert bzw. nicht von der vertraglich vereinbarten Person erbracht worden sei. Für die betroffenen Leistungserbringer ist oft nicht einzusehen, warum die gesamte Vergütung zurückbezahlt werden soll, obwohl die Leistung erbracht worden ist und die Kranken- und Pflegekassen die Ansprüche ihrer Versicherten mit Hilfe der Leistungserbringer befriedigt haben. Unabhängig von der inhaltlichen Berechtigung der Rückforderung ist dabei stets auch zu prüfen, ob die Forderung der Krankenkasse nicht schon verjährt ist.

Das Sozialgericht Potsdam hatte in seiner Entscheidung vom 08.02.2008 (S 7 KR 40/07) den Fall einer solchen Vergütungsrückforderung zu entscheiden. Zum Sachverhalt: Die Krankenkasse machte im Jahr 2004 gegenüber einem Pflegedienst eine Rückforderung in fünfstelliger Höhe aus dem Leistungszeitraum 2000 bis 2001 geltend. Die Krankenkasse begründete ihre Forderung damit, dass eine bei dem Pflegedienst beschäftigte Mitarbeiterin als Arzthelferin nicht über die vertraglich geforderte Qualifikation zur Erbringung behandlungspflegerischer Leistungen verfügt habe. Sämtliche Vergütung, die der Pflegedienst für Leistungen der Arzthelferin erhalten habe, sei daher an die Krankenkasse zurückzubezahlen.

Der Pflegedienst berief sich neben inhaltlichen Gründen unter anderem auch auf die Verjährung der Rückforderung, da im Versorgungsvertrag geregelt sei, dass Beanstandungen von der Krankenkasse innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungseingang erhoben werden müssen und Erstattungsansprüche der Krankenkasse jeweils nach einem Jahr verjähren. Außerdem habe ihre Mitarbeiterin Nachweise darüber vorgelegt, was sie bei den Ärzten, bei denen sie zuvor tätig gewesen sei, als Tätigkeit ausgeübt hatte, nämlich unter anderem Verbände zu legen und Spritzen zu setzen. Die Inhaberin des Pflegedienstes sei daher davon überzeugt gewesen, dass eine Arzthelferin alles könne, was auch eine Krankenschwester könne.

Die Krankenkasse verlangte weiterhin die volle Rückzahlung der Vergütung. Die Rückforderung sei nicht verjährt. Die vertragliche Verjährungsregelung beträfe nur Rechnungsbeanstandungen sowie Erstattungsansprüche wegen fehlerhaft erstellter Rechnungen. Hier handele es sich um eine betrügerische Täuschung des Pflegedienstes, also um einen schwerwiegenden Vertragsverstoß, der sogar zur fristlosen Kündigung des Versorgungsvertrages berechtigen würde. Wegen Täuschungshandlung geltend gemachte Erstattungsansprüche seien von der vertraglichen Beanstandungs- und Verjährungsfrist nicht berührt.

Da der Pflegedienst sich weigerte, die Vergütung zurückzubezahlen, verklagte die Krankenkasse ihn auf Rückzahlung der Vergütung. Das Sozialgericht hat die Klage der Krankenkasse zurückgewiesen. Zwar habe es sich um einen Vertragsverstoß gehandelt, da die Arzthelferin nicht die vertraglich geforderte Qualifikation zur Erbringung von behandlungspflegerischen Leistungen besaß und dies Voraussetzung für die Vergütungszahlung war. Die geltend gemachte Rückforderung sei jedoch verjährt. Die Beteiligten hätten im Versorgungsvertrag die regelmäßige Verjährungsfrist von vier Jahren dahingehend abbedungen, dass der Vergütungsanspruch des Pflegedienstes und der Erstattungsanspruch der Krankenkasse jeweils nach einem Jahr verjähren. Auch der Rückforderungsanspruch der Krankenkasse wegen vertragswidrigen Verhaltens falle unter die vertragliche Verjährungsregelung.

Die vertragliche Abrechnungsüberprüfung laufe in folgenden Schritten ab:

1. Sofort nach Eingang der Rechnung kann die Krankenkasse eindeutige Rechenfehler in der Abrechnung korrigieren und dementsprechend nur den korrigierten Betrag an den Pflegedienst auszahlen.
2. Ansonsten bezahlt die Krankenkasse die Rechnung, bei eindeutigen Rechenfehlern nur die gekürzte Rechnung innerhalb der vertraglich vorgesehenen Zahlungsfrist. Diese Zahlung erfolgt jedoch unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung.
3. Nach Rechnungseingang hat die Krankenkasse dann Zeit, die Zahlungen und Rechnungen sachlich und rechnerisch zu überprüfen und entsprechende Beanstandungen innerhalb der im Vertrag vorgesehenen Frist zu erheben.
4. Die Verjährung tritt dann für diesen Erstattungsanspruch nach der im Vertrag vorgesehenen Frist ein.

In dem vom SG Potsdam entschiedenen Fall war die Verjährung des Erstattungsanspruch innerhalb einer Frist von einem Jahr vereinbart. Die Argumentation der Krankenkasse, es handele sich um einen Bereicherungsanspruch wegen Vertragsverstoßes, der nicht unter die vertragliche Verjährungsfrist falle, geht nach Ansicht des Gerichts fehl. Die Feststellung einer sachlichen Unrichtigkeit sei von der Feststellung eines Vertragsverstoßes nicht zu trennen. In Abgrenzung zur rechnerischen Überprüfung solle gerade mit der sachlichen Überprüfung die Rechnung inhaltlich überprüft werden, insbesondere, ob die der Rechnung zugrunde liegende Leistung vertragsgemäß erbracht worden sei. Eine Rechnung könne nur dann sachlich unrichtig sein, wenn ein Vertragsverstoß vorliege und ein Erstattungsanspruch bestehe. Je nach dem welche Verjährung vertraglich vereinbart sei, stehe dem Pflegedienst nach einem Jahr die Einrede der Verjährung zu. Denn zum einen muss im Gegenzug auch der Pflegedienst sich bezüglich seines Vergütungsanspruchs ebenfalls nach einem Jahr die Einrede der Verjährung entgegenhalten lassen. Zum anderen sei die vereinbarte Verjährungsfrist für die Aufklärung vertragswidrigen Verhaltens nicht unsachgemäß kurz. Die Krankenkasse hätte nach Eingang der Abrechnungen zur umfassenden sachlichen Überprüfung die Handzeichenliste beim Pflegedienst anfordern müssen, was innerhalb der Beanstandungs- und Verjährungsfrist möglich gewesen wäre. Für den Fall, dass der Pflegedienst dieser Aufforderung nicht nachkommt, wäre dann Klage zur Feststellung möglich gewesen. Ein vorsätzliches Verhalten im Sinne einer betrügerischen Täuschung lasse sich dem Pflegedienst im Übrigen nicht vorwerfen. Der Pflegedienst habe die Krankenkasse mit der Einreichung der Leistungsnachweise nicht täuschen wollen. Die Inhaberin des Pflegedienstes sei vielmehr davon ausgegangen, dass ihre Mitarbeiterin aufgrund ihrer Qualifikation als Arzthelferin sowie aufgrund derjenigen Tätigkeiten, die sie in diesem Beruf erbracht hatte – unter anderem Verbände zu legen und Spritzen zu setzen – über die erforderliche fachliche Qualifikation zur Erbringung behandlungspflegerischer Leistungen verfügte. Die Inhaberin des Pflegedienstes setzte insoweit die fachliche Qualifikation einer Arzthelferin mit den im Vertrag genannten Berufabschlüssen gleich, versicherte sich jedoch nicht durch einen nochmaligen Blick in den Vertrag, ob diese Gleichsetzung den vertraglichen Vereinbarungen entsprach. Den Vorwurf, die Inhaberin des Pflegedienstes habe die Krankenkasse über eine Voraussetzung des Vergütungsanspruchs täuschen wollen, lasse sich daher nicht machen.

Der Entscheidung des Sozialgerichts Potsdam ist zuzustimmen. Grundsätzlich müssen die Krankenkassen die Abrechnungen rechnerisch und sachlich prüfen. Sind in den Versorgungsverträgen Beanstandungs- und Verjährungsfristen geregelt, so müssen diese Fristen dabei eingehalten werden. Außerdem kann es nicht sein, dass der Vergütungsanspruch innerhalb der vertraglichen Frist verjährt, nicht aber der Rückforderungsanspruch der Krankenkassen. Sofern der Pflegedienst also nicht betrügerisch vorgeht und wissentlich falsche Tatsachen bei der Abrechnung vorspiegelt, kann er sich auf die vertragliche Verjährungsfrist berufen.

Tipp für die Praxis:
Prüfen Sie in Ihren Verträgen die genauen Voraussetzungen der Leistungsabrechnung. Prüfen Sie des Weiteren, ob im Vertrag eine Beanstandungsfrist und eine Verjährungsfrist geregelt sind. Da es sich bei der Verjährung in rechtlicher Hinsicht um eine so genannte Einrede handelt, müssen Sie sich gegenüber Vergütungsrückforderungen der Krankenkassen ausdrücklich auf die Einrede der Verjährung berufen.

(20.05.2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)