Leistungserbringung nur durch formal qualifiziertes Personal

Das sächsische Landessozialgericht hat mir Urteil vom 13.09.2018 (Az. L 9 KR 265/13) entschieden, dass Leistungen, die nicht durch formal qualifiziertes Fachpersonal erbracht wurden, nicht zu vergüten sind. Dies gilt selbst dann, wenn zur Leistungserbringung eingesetztes Personal die zur Führung einer nach dem Rahmenvertrag erforderlichen Berufsbezeichnung notwendigen Prüfungen erfolgreich abgelegt, die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung aber nicht beantragt haben. Entscheidend ist die formale Qualifikation zum Zeitpunkt der Leistungserbringung.

In dem vom LSG Sachsen entschiedenen Fall fehlte einer Pflegefachkraft die nach dem Rahmenvertrag erforderliche formale Qualifikation als "Altenpflegerin". Die Fachkraft hatte zwar alle erforderlichen Prüfungen abgelegt, den Antrag auf Erteilung der Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung "Altenpflegerin" aber erst später gestellt, nachdem sie bereitzs für den Pflegedienst Leistungen erbracht hatte. Für die Zeit, in der die Mitarbeiterin nicht befugt war, die Bezeichnung „Altenpflegerin“ zu führen, ist nach Ansicht des LSG eine ungerechtfertigte Vermögensverschiebung erfolgt, sodass ein Anspruch auf Vergütung nicht bestand.

Die Parteien streiten um die Erstattung der Vergütung pflegerischer Leistungen. Die Klägerin, ein Pflegedienst, hat Leistungen der häuslichen Krankenpflege aufgrund eines mit der beklagten Krankenkasse abgeschlossenen Rahmenvertrages nach § 132a SGB V erbracht. In § 19 des Vertrages war festgehalten, dass die Leistungen unter Aufsicht einer ausgebildeten Pflegekraft erbracht werden müssen. § 20 bestimmte, die fachlichen Voraussetzungen erfülle, wer unter anderem die Bezeichnung „Altenpflegerin“ führen darf. § 22 legte fest, dass neben der Aufsicht führenden zwei weitere Pflegekräfte zu beschäftigen seien, die die Voraussetzungen nach § 20 erfüllen.

Bei einer Prüfung der Klägerin stellte die Beklagte fest, dass eine ehemalige Mitarbeiterin der Klägerin zur Erbringung von Leistungen eingesetzt worden war, die nicht immer die Befugnis gem. § 1 Satz 1 AltPflG zur Führung der Berufsbezeichnung „Altenpflegerin“ innehatte. Sie hatte zwar die erforderlichen Prüfungen abgelegt, den Antrag zur Erteilung der Erlaubnis aber erst später gestellt, als sie schon für die Klägerin tätig war.

Das System der Leistungserbringung gebiete den Einsatz qualifizierten Personals. Die erforderliche Qualität könne nur dadurch abgesichert werden, dass auch bei Leistungserbringung, die zwar an sich ordnungsgemäß, aber nicht durch formal qualifiziertes Personal erfolge, keine Vergütung geleistet werde. Die Bedeutung der Vertragsbestimmungen erschöpfe sich nicht in einer bloßen Ordnungsfunktion, sondern sichere die Qualität im Leistungserbringungssystem ab. Die Qualifikation müsse die Krankenkasse nicht selbst prüfen, sie dürfe sich vielmehr auf die Erteilung der Erlaubnis zur Führung entsprechender Berufsbezeichnungen verlassen. Im Übrigen sei sie auch nicht zu einer fachlichen Prüfung des Personals befugt, dem die Führung einer bestimmten Berufsbezeichnung erlaubt sei. Deswegen komme es nicht darauf an, dass die Mitarbeiterin die erforderlichen Prüfungen abgelegt und lediglich die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung „Altenpflegerin“ noch nicht beantragt hatte.