Bundessozialgericht setzt Rechtsprechung zur Refinanzierung von Tariflöhnen fort

 

Das Bundessozialgericht hat mit verschiedenen Entscheidungen seine Rechtsprechung zur Refinanzierung von Tariflöhnen auch für den Bereich der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem des SGB XII und für den Bereich der häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V ausgedehnt (vgl. Urteile vom 07.10.2015, Az.: B 8 SO 21/14 R, und 23.06.2016 - B 3 KR 25/15 R)

 

Das BSG hatte sich bereits 2009 deutlich für eine Refinanzierung der tariflichen – oder ortsüblichen – Personalkosten ausgesprochen und 2013 noch einmal bekräftigt, dass auch eine angemessene übertarifliche Bezahlung grundsätzlich nicht zu beanstanden ist. Auch ein angemessener Unternehmergewinn könne über einen umsatzbezogenen Prozentsatz oder die Auslastungsquote gesteuert werden (29.01.2009, Az. B 3 P 6/08 R, zuletzt 16.05.2013, Az. B 3 P 2/12).

 

Diese Rechtsprechung hat das BSG im Jahr 2015 in ihren wesentlichen Inhalten auf den Bereich des SGB XII übertragen (Urteil vom 07.10.2015, Az.: B 8 SO 21/14 R). Daraus ergibt sich, dass auch für Einrichtungen, die Vereinbarungen nach §§  75  ff.  SGB XII mit dem Sozialhilfeträger unterhalten, eine beanspruchte Vergütung unter den oben aufgezeigten Gesichtspunkten leistungsgerecht ist. Das Urteil enthält wichtige Aussagen zur Entgeltfindung für die Betreuung von Menschen mit Behinderungen in Wohnstätten, ambulanten Angeboten und in der Werkstätten für behinderte Menschen. Damit bestätigt das BSG seine Rechtsprechung, die es bereits für den Pflegebereich getroffen hatte und die mittlerweile auch in § 84 abs. 2 und Abs. 6 SGB XI Gesetzesform gefunden hat.

 

Nach § 75 Abs. 3 Satz 1 SGB XII schließen Einrichtungen der Behindertenhilfe mit dem zuständigen Sozialhilfeträger u.a. Vereinbarungen über die Höhe der Vergütung ab. Kommt eine Vereinbarung über die Vergütung nicht zustande, so kann die Schiedsstelle angerufen werden. Diese entscheidet dann über die Höhe der Vergütung. Häufiger Streitpunkt war bisher die Frage, ob ein Einrichtungsträger einen Anspruch darauf hat, die von ihm gezahlte tarifliche Entlohnung seiner Mitarbeiter in voller Höhe zu refinanzieren.

 

Gegenstand der Entscheidung des BSG vom 07.10.2015 war ein Schiedsspruch aus dem Saarland, der von der Prämisse ausgegangen war, dass Tarifentgelte stets als wirtschaftlich und angemessen gelten und daher refinanziert werden müssen. Nach dem BSG war es nicht zu bemängeln, dass die Schiedsstelle eine tarifliche Entlohnung als angemessen bewertet hatte.

 

Auch zu den Darlegungslasten hat das BSG wichtige Verfahrensgrundsätze aufgezeigt: In dem entschiedenen Fall war zwischen den Beteiligten an dieser Stelle streitig, ob ein anonymisiertes Lohnjournal ausreichend ist, um die entstehenden Personalkosten schlüssig darzulegen. Der Sozialhilfeträger hatte eingewandt, es wäre Aufgabe der Schiedsstelle gewesen, hier weitergehend in die Tiefe zu ermitteln, ob etwa die tarifliche Einstufung zutreffend ist. Das BSG wies diesen Einwand zurück. Der Kostenträger habe zwar aufgrund der Prüfungsvereinbarung ein Recht zur Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen gehabt. Er machte jedoch von diesem Recht keinen Gebrauch, weil solche Verfahren zu arbeits- und kostenaufwändig seien. Diesen Aufwand könne der Kostenträger aber nicht der Schiedsstelle aufbürden, die nur ein Vertragshilfeorgan ist. Auch im Schiedsverfahren bestünden erhebliche Mitwirkungsobliegenheiten des Sozialhilfeträgers auf der Ebene der Prüfung der wirtschaftlichen Angemessenheit der Entgeltforderung. Die Schiedsstelle sei nicht gehalten, im Einzelnen in die Prüfung der Ursachen hoher, tatsächlich vorhandener Ausgaben einzusteigen. Bei den Personalkosten sei die Schiedsstelle daher zutreffend von Vergütungen nach den Arbeitsvertragsrichtlinien für die Einrichtungen des Caritas-Verbandes (AVR) ausgegangen. Sie habe diese zu Recht als tarifliche Regelungen gewertet, deren Angemessenheit einer externen, vergleichenden (marktorientierten) Kontrolle nicht mehr zugänglich ist.

Tarifentgelte, zu denen auch Entgelte nach AVR zu rechnen sind, müssen damit uneingeschränkt Berücksichtigung finden.

 

Mit Urteil vom 23.06.2016 hat das Bundessozialgericht entschieden, dass Tariflöhne auch in der häuslichen Krankenpflege als wirtschaftlich anzuerkennen sind (BSG - Urteil vom 23.06.2016 - B 3 KR 25/15 R).  

 

Ebenso wie vielen Eingliederungshilfeträger können ambulante Pflegedienste oft nicht mehr kostendeckend arbeiten, weil tarifbedingte Kostensteigerungen in der häuslichen Krankenpflege nur unvollständig refinanziert werden. Am 23.06.2016 urteilte das BSG über die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs zur häuslichen Krankenpflege. Gegenstand war die Vergütungserhöhung für die Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Hessen aus dem Jahr 2009. In der Verhandlung machte das Gericht deutlich, dass es an seinem Grundsatz der Tarifbindung festhält. Gleichzeitig hält das Bundessozialgericht an dem Grundsatz der Beachtung der Beitragssatzstabilität fest. Weisen die Leistungserbringer jedoch anhand signifikanter bzw. exemplarischer Beispiele nach, dass Tariflöhne gezahlt werden und welche Auswirkungen dadurch zu verzeichnen sind, so erhält der Tarifbindungsgrundsatz Vorrang vor dem Grundsatz der Grundlohnsummenbindung.

Für die soziale Pflegeversicherung (SGB XI) hatte das BSG in diesem Zusammenhang den Grundsatz der Leistungsgerechtigkeit der Entgelte bzw. Pflegesätze entwickelt.

Grundlage der dortigen Verhandlungen über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI anhand einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung (Prognose). Daran schließt sich die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs. 2 Satz 1 und 4 SGB XI an. Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (zweistufiges Prüfschema). Die Vergütung für ambulante Pflegeleistungen muss auf einem marktorientierten Versorgungskonzept beruhen. Dies bedeutet, dass Vergütungen leistungsgerecht sein und einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2009 B 3 P 3/08 R). Diese Grundsätze für die Vergütung von Pflegeeinrichtungen hat das BSG auch auf die Vergütung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V in den Fällen übertragen, in denen Einzelverträge nach § 132a Abs. 2 SGB V geschlossen worden sind. Auch ambulanten Pflegediensten ist es durch diese Rechtsprechung möglich, ihre Mitarbeiter angemessen zu entlohnen. Tarifliche und an Tarif angelehnte Vergütung – sei es im Rahmen eines Haustarifvertrags oder einer Betriebsvereinbarung Entgelt - muss von den Krankenkassen stets refinanziert werden.

Bei Auseinandersetzungen zwischen Krankenkassen und tarifgebundenen Einrichtungen sollte damit der Verweis auf die Grundlohnsummensteigerung obsolet sein.

 

 

Für die Praxis bedeutsam sind vor allem drei Aspekte:

 

1.

Es empfiehlt sich, bei der Ermittlung der leistungsgereichten Vergütung das Prüfungsraster des BSG im SGB XI-Bereich anzuwenden, d.h. die Plausibilität der kalkulierten Kosten zu prüfen und anschließend die Kosten und/oder die Entgeltforderung insgesamt anschließend an den entsprechenden Werten vergleichbarer Einrichtungen der Region zu messen.

Von besonderer Bedeutung sind dabei die Nachweispflichten, die mit einem solchen Verfahren verbunden sein können. Das BSG entschied, dass bei Zweifeln über die voraussichtlichen künftigen Gestehungskosten die Nachweispflicht der Einrichtung bis zum Nachweis der in der Vergangenheit angefallenen Kosten reichen könne. Die Einrichtung kann also im Zweifelsfall zu einer weitgehenden Offenlegung ihrer betriebswirtschaftlichen Berechnungsgrundlagen verpflichtet sein. Daraus folgt, dass die Vergütungsforderung in tatsächlicher Hinsicht so zu belegen ist, dass die für die Zukunft geltend gemachte Entwicklung der Gestehungskosten plausibel und nachvollziehbar ist.

 

2.

Zur Umsetzung dieser Rechtsprechung sollte frühzeitig die Erwägung angestellt werden, ob bei Scheitern der Verhandlungen mit dem Kostenträger ein Schiedsstellenverfahren eingeleitet wird. Im Rahmen des Schiedsverfahrens treffen den zuständigen Kostenträger umfassende Mitwirkungspflichten. Dies gilt insbesondere, wenn er die Möglichkeit zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen hat, diese aber nicht nutzt. Kommt der Kostenträger seinen Mitwirkungsobliegenheiten nicht nach, so ist es nicht zu beanstanden, wenn die Schiedsstelle von sich aus keine weiteren Nachforschungen anstellt.

 

3.

Tarifentgelte einschließlich der AVR müssen im Rahmen der Prüfung der Wirtschaftlichkeit keiner Angemessenheitsprüfung im externen Vergleich mehr unterzogen werden, da sie per se wirtschaftlich sind.

 

Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stärkt die Verhandlungsposition der Leistungserbringer erheblich. Sie können nun tarifliche Löhne und Gehälter bezahlen und bekommen diese Ausgaben über die Pflegesätze refinanziert.