Urteile Archiv - Pflegerechtsberater Berlin

Zum Einsichtsrecht in die Pflegedokumentation

Pflegerechtsberater Berlin — Thu, 23 Sep 2021 12:53:49 +0000

Zum Einsichtsrecht in die Pflegedokumentation

(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)

Bundessozialgericht, Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R

Mitarbeiter der Krankenkassen sind insbesondere nicht befugt, in die Pflegedokumentation und die Pflegeplanung einzusehen und Kopien dieser Unterlagen anzufertigen. Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen dürfte sich allein auf die Abrechnung beziehen, wobei die Pflegedokumentation keine Abrechnungsunterlage darstellt. Dies hat das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 23.07.2002 (Aktenzeichen B 3 KR 64/01 R) entschieden. Die Krankenkassen haben nach diesem Urteil zwar ein Prüfungsrecht hinsichtlich der tatsächlichen Erbringung einer abgerechneten Leistung. Sollte für die sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung aber die Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen (Pflegedokumentation etc.) notwendig sein, sind die Krankenkassen auf ein Tätigwerden des MDK angewiesen. Sie dürfen diese Unterlagen nicht selbst einsehen, geschweige denn kopieren. Dies ergibt sich aus der Regelung zu § 302 SGB V, der aus datenschutzrechtlichen Gründen abschließend aufzählt, welche Angaben seitens der Pflegedienste an die Krankenkassen zu übermitteln sind. Die Leistungserbringer haben nach dieser Vorschrift die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis zu bezeichnen und den Tag der Leistungserbringung, die Verordnung des Arztes mit Diagnose und den erforderlichen Angaben über den Befund anzugeben. Weitere Daten dürfen die Pflegedienste nicht an die Krankenkasse übermitteln. Die Krankenkassen müssen nach Ansicht des BSG weder für die Abrechnung mit den Leistungserbringern noch für die Beteiligung des MDK selbst Einsicht in die Behandlungsunterlagen nehmen. Vielmehr reicht es aus, nach § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V bei Zweifeln an der sachlich rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Dieser ist hierzu nach § 276 Abs. 2 SGB V ausdrücklich ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten anzufordern. Anders lautende Regelungen in den Rahmenverträgen dürften nach diesem Urteil datenschutzrechtlich unzulässig sein.

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Wundversorgung bei nicht entzündeter Katheteraustrittstelle als häusliche Krankenpflege?

Pflegerechtsberater Berlin — Thu, 23 Sep 2021 12:52:13 +0000

Wundversorgung bei nicht entzündeter Katheteraustrittstelle als häusliche Krankenpflege?

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen – L 1 KR 81/10 – Urteil vom 22.12.2010

Immer wieder lehnen Krankenkassen das Anlegen und Wechseln von Wundverbänden bei suprapubischem Katheter mit der Begründung ab, es sei keine behandlungsbedürftige Wunde vorhanden, die Leistung zähle daher zur Grundpflege nach dem SGB XI. Diese Begründung vermag eine Ablehnung der beantragten häuslichen Krankenpflege nicht zu rechtfertigen, wie das LSG Niedersachsen-Bremen feststellte.

Zum Sachverhalt: Ein Versicherter leidet unter zahlreichen Erkrankungen, u.a. einer Harnröhren- und Nierenerkrankung. Er ist mit einem suprapubischen Katheter zur Harnableitung versorgt. Die Krankenkasse hatte ihm zunächst auf der Grundlage einer Erstverordnung den Wechsel des Katheterverbandes durch den Pflegedienst als häusliche Krankenpflege bewilligt. Die Folgeverordnung lehnte die Krankenkasse sodann ab, da der Verbandwechsel bei einem suprapubischen Katheter nur übernommen werde, wenn eine behandlungsbedürftige Wunde vorhanden sei. Nach Rücksprache mit dem Pflegedienst sei keine Wunde vorhanden. Der Verbandwechsel gehöre daher zur Grundpflege und könne nicht im Rahmen der häuslichen Krankenpflege abgerechnet werden.  Hiergegen legte der Versicherte Widerspruch ein. Er führte zur Begründung aus, dass der Wechsel der Schutzkompressen auf der Katheteraustrittsstelle medizinisch notwendig sei und dass er diese Leistung nicht selbst erbringen könne. Die Krankenkasse wies den Widerspruch zurück. Das Anlegen und Wechseln von Wundverbänden / Verbandwechsel bei suprapubischen Katheter falle bei unauffälligem Befund in den Bereich der Grundpflege.  Im Rahmen des folgenden Klageverfahrens hat das Sozialgericht die Krankenkasse verurteilt, den Kläger von den Kosten für Verbandwechsel bei suprapubischen Katheter freizustellen. Unabhängig von der Intensität der jeweils notwendigen Verrichtung sei die Versorgung der Katheteraustrittstelle unzweifelhaft unaufschiebbar dreimal pro Woche notwendig. Auch wenn es sich um die Versorgung einer reiz- und wundlosen Katheteraustrittstelle handle, sei dies eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Dem stehe nicht entgegen, dass unter der Rubrik „Bemerkung“ in dem Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege bei Nr. 22 auf Nr. 28 (Stomabehandlung) verwiesen werde und dort der Verbandwechsel in Verbindung mit akuten entzündlichen Veränderungen mit Läsionen der Haut für verordnungsfähig erklärt werde. Dieser Hinweis enthalte keine nähere Definition der Voraussetzungen bzw. des Umfangs der in der Rubrik „Leistungsbeschreibung“ aufgeführten Maßnahmen. Insbesondere fehle der Hinweis darauf, dass eine Versorgung eines suprapubischen Katheters durch Verbandwechsel nur unter den Voraussetzungen der Ziff. 28 des Leistungsverzeichnisses verordnungsfähig sei.

Gegen das Urteil des Sozialgerichts hat die Krankenkasse Berufung eingelegt. Sie hat zur Begründung ausgeführt, die Nr. 22 des Leistungsverzeichnisses setze voraus, dass der Verbandwechsel in Verbindung mit akuten entzündlichen Veränderungen mit Läsionen der Haut erforderlich sei. Dies ergebe sich daraus, dass unter der Rubrik „Bemerkung“ in dem Verzeichnis von Nr. 22 auf Nr. 28 verwiesen werde. Der Hinweis „siehe Stomabehandlung“ bedeute, dass die Voraussetzungen der Nr. 28 für Nr. 22 vorausgesetzt werden müssten.  Das Landesssozialgericht wies die Berufung der Krankenkasse zurück. Die beklagte Krankenkasse habe eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt. Hierdurch seien dem Kläger auch Kosten entstanden. Bei der Versorgung des suprapubischen Katheters handle es sich um eine Leistung der Behandlungspflege i.S.d § 37 Abs 2 SGB V und nicht um eine Leistung der Grundpflege.Zur Grundpflege zählten pflegerische Leistungen nicht medizinischer Art für den menschlichen Grundbedarf, bei denen im Gegensatz zu den Maßnahmen der Behandlungspflege nicht der Behandlungs- und Heilzweck im Vordergrund stehe und deren Ausführung nicht von medizinischer Kunstfertigkeit und medizinischen Kenntnissen geprägt sei. Zwar gehörten zu den gewöhnlichen und regelmäßigen wiederkehrenden Verrichtungen der Grundpflege auch die Darm- und Blasenentleerung. Der Verbandwechsel bei suprapubischen Katheter falle aber unter die Behandlungspflege, denn die Pflegemaßnahme sei durch eine bestimmte Erkrankung verursacht (Harn- und Nierenerkrankung), speziell auf den Gesundheitszustand des Versicherten ausgerichtet und solle dazu beitragen, die Behandlungsziele der ärztlichen Behandlung HYPERLINK „//dejure.org/gesetze/SGB_V/27.html“ o „§ 27 SGB V: Krankenbehandlung“ „_blank“ zu erreichen.

Nach dem ausdrücklichen Wortlaut der Nr. 22 des Verzeichnisses der HKP-Richtlinie gehöre der Verbandwechsel der Katheteraustrittstelle einschließlich Pflasterverband und einschließlich Reinigung des Katheters „zu den verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege“. Eine einschränkende Auslegung, dass der Verbandwechsel nur bei akut entzündlichen Veränderungen der Katheteraustrittsstelle dazugehört, ergebe sich aus dem Wortlaut nicht. Eine andere Auslegung ergebe sich auch nicht aus dem systematischen Zusammenhang. Zwar verweise Nr. 22 in der Spalte „Bemerkung“ auf Nr. 28. Diese lautet „Stomabehandlung – Desinfektion der Wunde, Wundversorgung, Behandlung mit ärztlich verordneten Medikamenten, Verbandwechsel und Pflege von künstlich geschaffenen Ausgängen (z.B. Urstoma, Anuspraeter) bei akuten entzündlichen Veränderungen mit Läsionen der Haut. In Nr. 22 sei anders als in Nr. 28 ausdrücklich auch der Pflasterverband dem Verbandwechsel zugeordnet. In der Nr. 28 befinde sich zudem der Zusatz „bei akuten entzündlichen Veränderungen mit Läsionen der Haut“ bereits ausdrücklich in der Leistungsbeschreibung. Ein Hinweis in Nr. 22 darauf, dass eine Versorgung des suprapubischen Katheters durch Verbandwechsel nur unter den Voraussetzungen der Nr. 28 des Leistungsverzeichnisses verordnungsfähig sei, fehle jedoch. Der Hinweis auf die Nr. 28 in der Spalte „Bemerkung“ der Nr. 22 führe zu keiner anderen Beurteilung. Durch den schlichten Hinweis „siehe Stomabehandlung Nr. 28“ könne der Leistungsumfang der Nr. 22 nicht eingeschränkt werden. Vielmehr handle es sich lediglich um einen Hinweis auf eine vergleichbare Leistung. Anderenfalls wäre bei jeder Ziffer, bei der ein entsprechender Hinweis unter der Rubrik „Bemerkung“ aufgeführt ist, der Tatbestand der dort genannten Ziffer als Voraussetzung für die Verordnungsfähigkeit mitzuprüfen. Dies widerspräche jedoch dem Sinn der „Leistungsbeschreibung“.

Dem Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen ist zuzustimmen. Krankenkassen können nicht zusätzlich zu der Leistungsbeschreibung in den HKP-Richtlinien noch weitere Voraussetzungen fordern. Allein der Verweis auf andere Leistungen erweitert die Verordnungsfähigkeit nicht. Zudem verweist Nr. 28 in der Spalte „Bemerkung“ ihrerseits auf Nrn. 27 und 29. In Nr. 27 (PEG) wird der Wechsel der Schutzauflage aber auch ohne entzündliche Veränderungen der Wunde als Leistung der medizinischen Behandlungspflege qualifiziert – also vergleichbar der Nr. 22. In Nr. 29 (Trachealkanüle)
muss ebenfalls keine Entzündung als Leistungsvoraussetzung der medizinischen Behandlungspflege vorliegen. Eine über den Wortlaut hinaus gehende Auslegung der Leistungsbeschreibung im Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen ist nicht möglich, weil dadurch der Anspruch der Versicherten unzulässig eingeschränkt würde. Ein Spielraum des MDK oder der Krankenkasse für einschränkende Auslegung besteht nicht.

Tipp für die Praxis: Die HKP-Richtlinien und das zugehörige „Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen“ sind die tägliche Arbeitsgrundlage in der ambulanten Pflege. Bei Ablehnungsentscheidungen, die sich auf den Wortlaut des Verzeichnisses beziehen, sollte man diese genau lesen. Einschränkende Auslegungen des MDK oder der Krankenkasse sind nicht zulässig. Hier lohnt sich ein Widerspruch des betroffenen Versicherten. Der Pflegedienst selbst kann gegen die Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse in der Regel keinen Widerspruch einlegen.

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Was tun, wenn die Verordnung verspätet bei der Kasse eingeht?

Pflegerechtsberater Berlin — Thu, 23 Sep 2021 12:51:01 +0000

Was tun, wenn die Verordnung verspätet bei der Kasse eingeht?

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26.08.2010 – L 5 KR 105/09 (nicht rechtskräftig – Revision beim BSG unter B 3 KR 28/10 B anhängig)

Es kommt immer wieder vor, dass die grundsätzlich beim Versicherten liegende Obliegenheit zur Einreichung der ärztlichen Verordnung bei der Krankenkasse vom Pflegedienst übernommen wird. Was ist die Rechtsfolge, wenn Verordnungen nicht nachweislich bzw. nicht nachweislich innerhalb von 3 Arbeitstagen der Krankenkasse zugehen? Wer trägt die Beweislast für den Zugang? Wer übernimmt die Kosten für den Fall, dass der Pflegedienst im Vertrauen auf die ärztliche Verordnung leistet, die Krankenkasse aber die Vergütung mit Hinweis auf den verspäteten oder fehlenden Zugang der Verordnung verweigert?

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hatte über einen besonders gelagerten Fall zu entscheiden, in dem die Krankenkasse den Zugang der Original-Verordnung bestritten hatte und deshalb über einen Zeitraum von über zwei Monaten keinerlei Vergütung für die erbrachten Leistungen trug. Der Pflegedienst verklagte darauf hin die Krankenkasse auf Zahlung der Vergütung für die erbrachten Leistungen.

Folgender Sachverhalt lag vor:

Die vom Pflegedienst versorgte, zwischenzeitlich verstorbene Versicherte litt unter einem Zustand nach Embolie am linken Arm, einem degenerativen Wirbelsäulensyndrom, einer cerebralen Durchblutungsstörung, einer koronaren Herzkrankheit sowie unter Vergesslichkeit. Am 23.06.2005 verordnete der Vertragsarzt, der bereits in den Vorquartalen Leistungen der häuslichen Krankenpflege zu Lasten der Krankenkasse verordnet hatte, häusliche Krankenpflege für die Zeit vom 01.07.2005 bis 30.09.2005 in Form von Medikamentengabe. Der Pflegedienst übernahm das Einreichen der Verordnung bei der Krankenkasse und gab an, die Verordnung am 24.06.2005 der Krankenkasse zugeschickt zu haben.

In der Folgezeit erbrachte der Pflegedienst die verordneten Leistungen weiter. Der Vertrag zwischen Pflegedienst und Krankenkasse gemäß §§ 132, 132 a Abs. 2 SGB V sieht u.a. vor, dass Leistungen nur aufgrund gültiger vertragsärztlicher Verordnung erbracht werden dürfen. Die Rückseite des Verordnungsvordruckes ist vom Versicherten bzw. seinem gesetzlichen Vertreter und vom Leistungserbringer entsprechend auszufüllen und durch Unterschrift zu bestätigen. Die Kostenübernahme ist grundsätzlich vor Beginn der Leistungserbringung bei der Krankenkasse zu beantragen. Die Krankenkasse entscheidet unverzüglich über den Leistungsantrag und informiert hierüber den Leistungserbringer. Soweit die vertraglich verordneten Leistungen nicht oder nur zum Teil übernommen werden, informiert die Krankenkasse auch den Versicherten und den verordnenden Arzt.

Nachdem der Pflegedienst vom Abrechnungsdienst der Krankenkasse die Information erhielt, dass die die (Original-)Verordnung nicht vorliege, ließ er ein Duplikat der Verordnung erstellen. Dieses Duplikat ging am 12.09.2010 bei Krankenkasse ein. Die Krankenkasse teilte sodann mit, dass sie im Hinblick auf die unter dem 23.06.2005 verordnete häusliche Krankenpflege mit einer Kostenübernahme in der Zeit vom 12.09.2005 bis 30.09.2005 eintrete. Sie legte ferner dar, dass Verordnungen häuslicher Krankenpflege grundsätzlich vor Beginn der Pflege bei der zuständigen Krankenkasse zwecks Genehmigung einzureichen seien. Die hier streitige Verordnung sei jedoch erst am 12.09.2005 eingegangen. Die Prüfung einer eventuellen Leistungsgewährung wäre somit frühestens zum 12.09.2009 möglich gewesen.

Daraufhin verklagte der Pflegedienst die Krankenkasse auf Zahlung der Vergütung für die erbrachten Leistungen im Zeitraum 01.07.2005 bis 11.09.2010. Die Verordnung vom 23.06.2005 sei am 24.06.2005 der Krankenkasse zugeschickt worden. Der Pflegedienst hat eine eidesstattliche Versicherung vorgelegt, mit der er erklärt hat, die betreffende Verordnung am 24.06.2005 an die abgeschickt zu haben. Sämtliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege betreffend den streitigen Verordnungszeitraum seien ordnungsgemäß erbracht worden und medizinisch erforderlich gewesen. Dabei müsse ferner berücksichtigt werden, dass das öffentliche Postlaufrisiko nicht zu Lasten des Pflegedienstes gehen dürfe. Angesichts dessen stelle es sich als treuwidrig dar, wenn medizinisch notwendige Leistungen nunmehr nicht vergütet werden sollen.

Die Krankenkasse bestritt die Absendung und den Zugang der (Original-) Verordnung vom 23.06.2005. Das Duplikat sei erst am 12.09.2005 zugegangen.

Das Sozialgericht Dortmund wies die Klage ab. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Zeit vom 01.07.2005 bis 11.09.2005 sei nicht entstanden, weil bereits die ordnungsgemäße Absendung der Originalverordnung nicht feststehe. Da die Originalverordnung nicht zu spät, sondern gar nicht bei der Krankenkasse eingegangen sei, komme es nicht darauf an, wer von den Beteiligten das öffentliche Postlaufrisiko zu tragen habe.

Gegen das Urteil hat der Pflegedienst Berufung eingelegt. Er hält daran fest, dass die Verordnung unverzüglich abgesandt worden sei. Darüber hinaus stelle es sich als treuwidrig dar, wenn die erbrachten Leistungen nicht zu vergüten seien, obwohl über die medizinische Notwendigkeit kein Streit bestehe. Sei eine Leistung unstreitig medizinisch notwendig und durch einen Vertragsarzt verordnet worden, existiere kein Grund, diese Leistungen nicht zu vergüten.

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wies die Berufung des Pflegedienstes zurück.
Ein Anspruch auf Vergütung erbrachter Leistungen der häuslichen Krankenpflege entstehe nur, wenn die Krankenkasse sie „genehmigt“ habe. Dabei handle es sich um die Auftragserteilung im konkreten Leistungsfall, die gleichzeitig den Umfang des Auftrages festlegt. Im Versorgungsvertrag nach § 132 a Abs. 2 SGB V sei sowohl das Antrags- als auch das sich daraus ergebene Genehmigungserfordernis jeglicher Leistungserbringung durch die Krankenkasse geregelt. Erst mit einer Genehmigung durch die Krankenkasse liege ein wirksamer Auftrag vor, im Rahmen dessen ein Pflegedienst tätig werden kann. Angesichts des Umstandes, dass Krankenkassen bestimmen können, in welchem Umfang sie Leistungserbringer zur Erfüllung ihrer Sachleistungsverpflichtung heranziehen, handelt derjenige, der außerhalb des erteilten Auftrags tätig wird, ohne rechtliche Grundlage und damit grundsätzlich ohne Anspruch auf eine Vergütung gegenüber der Krankenkasse.

Die Krankenkasse habe auch nicht die Pflicht gehabt, bereits einen die Zeit vom 01.07.2005 bis 30.09.2005 erfassenden Auftrag zu erteilen. Der Pflegedienst habe zwar an Eides statt versichert – und damit nachzuweisen versucht -, dass er die Originalverordnung bereits am 24.06.2005 abgesandt habe. Die Krankenkasse habe jedoch nicht nur den Zugang der Originalverordnung bestritten, sondern außerdem die Absendung der Originalverordnung mit Nichtwissen bestritten. Daher stehe nicht fest, dass ein Leistungsantrag durch Übersenden der Originalverordnung tatsächlich gestellt worden ist. Dies ergibt sich unter Berücksichtigung des Grundsatzes der objektiven Beweislast, wonach jeder Beteiligte die Beweislast für die Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründen.

Etwas anderes folge auch nicht aus den HKP-Richtlinien. Danach übernimmt die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Hier sei das Original der Verordnung nicht nachweislich und das Duplikat der Verordnung erst am 12.09.2005 bei der Krankenkasse eingegangen.

Auch ein Anspruch aus bereicherungsrechtlichen Grundsätzen nicht in Betracht. Die Krankenkasse habe durch das Tätigwerden des Pflegedienstes im Streitzeitraum nichts erlangt, insbesondere sei sie nicht von einer gegenüber der Versicherten bestehenden Verbindlichkeit befreit worden, da die Versicherte gegen die Krankenkasse keinen Anspruch auf Gewährung häuslicher Krankenpflege in der Zeit vom 01.07.2005 bis 11.09.2005 hatte. Denn ein Leistungsantrag sei bei der Krankenkasse erst am 12.09.2009 eingegangen, so dass die Krankenkasse berechtigt gewesen sei, eine Genehmigung erst für die Zeit ab Eingang des Antrages zu erteilen. Im Übrigen sei der Bescheid zur Bewilligung erst ab 12.09.2005 bestandskräftig geworden. Damit kann der Pflegedienst nur das gegenüber der Krankenkasse abrechnen, was die Versicherte von der Krankenkasse fordern konnte. Fordern konnte die Versicherte von der Krankenkasse jedoch aufgrund der bereits dargestellten Gegebenheiten nur die Gewährung von häuslicher Krankenpflege in der Zeit vom 12.09.2005 bis 30.09.2005. Insofern wirke sich die Bestandskraft des Bescheides auch im Verhältnis zwischen Pflegedienst und Krankenkasse aus, weil Leistungs- und Leistungserbringerrecht einheitlich beurteilt werden müssen.

Der Entscheidung des Landessozialgerichts ist in einem wesentlichen Punkt zu widersprechen: Die Krankenkasse war nicht berechtigt, die Genehmigung erst für die Zeit ab Eingang des Antrages zu erteilen, weil der Leistungsantrag bei ihr erst am 12.09.2009 eingegangen ist. Vielmehr hätte die Krankenkasse die Amtspflicht gehabt, aufzuklären, ob die Leistung ab Beginn de Verordnungszeitraums medizinisch notwendig war oder nicht. Da dies nach dem Sachverhalt aber unstrittig war, und die Leistungen auch in den Vorquartalen stets als notwendig bewilligt wurden, hätte die Leistung auch ab 01.07.2010 genehmigt werden müssen. Die Regelung in § 6 Abs. 6 der HKP-Richtlinien, wonach die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V übernimmt, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird, ist nicht dahin gehend zu verstehen, dass die Kostenübernahme abgelehnt werden darf, wenn die Verordnung erst später zugeht. Zu prüfen ist vielmehr immer der materielle Anspruch des Versicherten aus § 37 Abs. 2 SGB V. Es handelt sich nicht um eine Ausschlussregelung für den Fall des „verspäteten“ Zugangs der Verordnung (so auch SG Potsdam, Urteil vom )

Deshalb ist auch der bestrittene Bereicherungsanspruch gegen die Krankenkasse berechtigt. Denn natürlich hat die Krankenkasse durch die Leistung des Pflegedienstes erlangt, nämlich die Befreiung von ihrer Leistungspflicht als Krankenversicherung gegenüber der Versicherten durch Erbringung der Leistung über den Pflegedienst. Der Pflegedienst hat daher mit seiner Forderung Recht, und zwar unabhängig davon, dass die Versicherte gegen den Teilablehnungsbescheid nicht Widerspruch eingereicht hatte.

Tipp für die Praxis

Reichen Sie alle Verordnungen stets innerhalb von drei Arbeitstagen bzw. innerhalb der in Ihrem Vertrag gem. § 132 a Abs. 2 SGB V vorgesehen Frist per Fax bei der Krankenkasse ein (Faxbericht!).

Wird die Verordnung „wegen verspäteten Zugangs“ erst ab dem Datum des Zugangs bewilligt, sollte der Versicherte Widerspruch und ggf. Klage hiergegen einreichen.

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Verhinderungspflege vor Ablauf von 6 Monaten nach Bewilligung von Pflegeleistungen

Pflegerechtsberater Berlin — Thu, 23 Sep 2021 12:46:56 +0000

Verhinderungspflege vor Ablauf von 6 Monaten nach Bewilligung von Pflegeleistungen

Nach § 39 Satz 2 SGB XI ist Voraussetzung für den Anspruch auf Verhinderungspflege, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung 6 Monate in häuslicher Umgebung gepflegt hat.

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat nun in einem Beschluss vom 21.02.2011 – L 27 P 16/10 B PKH darauf hingewiesen, dass für die Berechnung der Wartezeit nach § 39 S. 2 SGB XI nicht auf den Zeitpunkt der Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung abzustellen ist, sondern auf den Zeitpunkt des Beginns der Übernahme von Pflegeleistungen durch die Pflegeperson.

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit in § 14 SGB XI setze nämlich den tatsächlichen Bezug von Pflegeleistungen nicht voraus. Als pflegebedürftig sei jede Person anzusehen, die wegen Krankheit oder Behinderung für die Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf. Es genügt also, dass eine Person tatsächlich seit mehr als 6 Monaten pflegebedürftig ist, auch wenn sie noch nicht seit 6 Monaten Leistungen aus der Pflegeversicherung erhält. Die tatsächlich seit 6 Monaten bestehende Pflegebedürftigkeit muss allerdings vom Anspruchsteller glaubhaft gemacht werden.

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Urteil zur Kündigung des HKP-Vertrages durch Krankenkassen

Pflegerechtsberater Berlin — Thu, 23 Sep 2021 12:44:20 +0000

Urteil zur Kündigung des HKP-Vertrages durch Krankenkassen

Auch in stationären Behinderteneinrichtungen kann unter Umständen Anspruch auf Behandlungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst bestehen. Der Anspruch richtet sich dann allerdings nicht gegen die Krankenversicherung, sondern gegen den Sozialhilfeträger, der die Leistung im Rahmen der Eingliederungshilfe zu erbringen hat. Dies hat das Sozialgericht Hamburg in einem Beschluss vom 03.02.2009 (Az.: S 48 KR 1330/08 ER) entschieden.

Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zu Grunde: Die Antragstellerin lebt in einer Behinderteneinrichtung, in der sie voll verpflegt wird und eine tägliche Gesamtvergütung zu zahlen hat. Es handelt sich hierbei um ein Heim im Sinne des Heimgesetzes. Ihr behandelnder Arzt hat ihr wegen eines chronischen Lymphödems einmal täglich das Anlegen von Kompressionsverbänden verordnet. Da der Einrichtungsträger der Behinderteneinrichtung nicht über das hierzu notwendige Fachpersonal verfügte, beauftragte die Antragstellerin einen ambulanten Pflegedienst mit dem Anlegen der Kompressionsverbände. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme mit Hinweis auf die vollstationäre Unterbringung der Antragstellerin ab. Die Antragstellerin beantragte daraufhin beim zuständigen Sozialgericht Hamburg einstweiligen Rechtschutz. Das Sozialgericht hat sodann den zum Verfahren beigeladenen Sozialhilfeträger verpflichtet, die Kosten für die ambulante Behandlungspflege zu übernehmen.

Das Sozialgericht prüfte zunächst einen Anspruch gegen die Krankenkasse. Ein Anspruch nach Maßgabe des § 37 Abs. 2 SGB V schied jedoch aus. Nach dieser Vorschrift erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung als häusliche Krankenpflege auch Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Antragstellerin lebte jedoch nicht in einem eigenen Haushalt. Dieser würde eine eigenständige Wirtschaftsführung voraussetzen, an der es im Fall der Antragstellerin mangelt, da sie in der Behinderteneinrichtung voll verpflegt wird und eine tägliche Gesamtvergütung zu zahlen hat. Es handelt sich auch nicht um eine betreute Wohnform, die in der Regel durch eine größere Eigenständigkeit der Bewohner gekennzeichnet ist. Der Gesetzgeber habe die Formulierung in § 37 Abs. 2 SGB V, nach der Behandlungspflege auch an einem „sonst geeigneten Ort“ zu erbringen ist, nicht so weitgehend verstanden, dass nunmehr auch in Heimen Behandlungspflege zu erbringen sei. Die Formulierung diene vielmehr dem Zweck, vorschnelle stationäre Einweisungen zu vermeiden und bewirkt durch eine vorsichtige Erweiterung des Haushaltsbegriffs, dass neue Wohnformen, Wohngemeinschaften und betreutes Wohnen nicht benachteiligt werden. Die vollstationäre Versorgung in Heimen sei jedoch hiervon ausgeschlossen worden.

Der Anspruch könne sich auch nicht gegen den Einrichtungsträger richten. Zwar ist in dem entsprechenden Einrichtungsvertrag der Hinweis auf die Gesundheitsfürsorge als Betreuungsleistung des Wohnstättenträgers enthalten. Dies kann jedoch nicht im Sinne einer Verpflichtung des Trägers ausgelegt werden, auch Behandlungspflege durch eigenes Personal zu erbringen. Die vertraglichen Bestimmungen sind so zu verstehen, dass im Rahmen der Fürsorgeleistungen entsprechende Hilfen für die Behandlungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst lediglich durch das Heim vermittelt werden. Dies sei auch von der Antragstellerin so verstanden worden, da bekannt war, dass die Einrichtung lediglich über sozialpädagogische Kräfte, nicht aber über medizinisch-pflegerisches Fachpersonal verfügt.

Da weder die Krankenversicherung noch der Einrichtungsträger zur Gewährung der Behandlungspflege verpflichtet war, muss der Sozialhilfeträger den Bedarf der Betroffenen decken. Grundlage bilden die Vorschriften über die Eingliederungshilfe nach §§ 53, 54 Abs. 1 SGB XII. Nach § 54 Abs. 1 SGB XII zählen zu den Leistungen der Eingliederungshilfe nicht nur Rehabilitationsleistungen, sondern auch Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft im Sinne vom § 55 Abs. 1 SGB IX. Nach dieser Vorschrift werden solche Leistungen erbracht, die den behinderten Menschen die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ermöglichen. Hierunter sind sämtliche Maßnahmen zu fassen, die dem Ausgleich der gesamten im Einzelfall beeinträchtigten Fähigkeiten dienen. Im Einzelfall könne dies auch die häusliche Krankenpflege als Leistung zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft umfassen, wenn keine andere im SGB IX aufgeführte Leistungsarten den offenen Bedarf abdeckt. Dies entspreche dem Sinn und Zweck der Vorschriften des SGB IX, die gleichberechtigte Teilhabe behinderter Menschen am Leben in der Gemeinschaft zu fördern. Der Antragstellerin sei es hier nur bei Durchführung der Behandlungspflege möglich, am Leben in der Gemeinschaft teilzunehmen, insbesondere auch ihrer Arbeit in der Werkstatt für behinderte Menschen und auf diese Weise auf die dort bestehenden sozialen Kontakte aufrechtzuerhalten. Die Gesundheitsleistung in Form von Anlegen von Kompressionsverbänden werde in diesem Fall zur sozialen Teilhabeleistung.

Der Entscheidung des Sozialgerichts Hamburg ist zuzustimmen. Zwar ist mit der Änderung des § 37 Abs. 2 SGB V die ambulant zu erbringende Krankenpflege auf betreute Wohnformen wie Wohngemeinschaften etc. ausgedehnt worden. Eine Lücke besteht jedoch weiterhin in Behinderteneinrichtungen, die nicht über entsprechendes medizinisches Fachpersonal verfügen. Der Personenkreis der dort aufgenommenen behinderten Menschen wäre ansonsten von medizinisch notwendigen Behandlungspflegeleistungen ausgeschlossen. Dem widerspricht Sinn und Zweck der Eingliederungshilfe, die es behinderten Menschen gerade ermöglichen soll, am Leben in der Gemeinschaft soweit wie möglich teilzuhaben. Hierzu kann selbstverständlich auch die häusliche Krankenpflege zählen. In diesen Fällen ist daher der Sozialhilfeträger verpflichtet, die Kosten für den ambulanten Pflegedienst zu übernehmen.

Tipp für die Praxis:
Prüfen sie zunächst, inwieweit der Einrichtungsträger in einer Behinderteneinrichtung verpflichtet ist, medizinische Behandlungspflegeleistungen durch eigenes Fachpersonal zu erbringen. Ist dies nicht der Fall, können ambulante Behandlungspflegeleistungen über den für die Eingliederungshilfe zuständigen Sozialhilfeträger beansprucht werden.

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Sozialhilfeträger muss ergänzende Pflegekosten in der entstandenen Höhe übernehmen

Pflegerechtsberater Berlin — Thu, 23 Sep 2021 12:39:49 +0000

Sozialhilfeträger muss ergänzende Pflegekosten in der entstandenen Höhe übernehmen

(im Oktober 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)

LSG Sachsen-Anhalt, L 8 B 40/06 SO

Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt den Sozialhilfeträger verpflichtet, ergänzend zu Kranken- und Pflegekasse die ambulanten Pflegekosten für einen schwerstbehinderten Kläger in der entstandenen Höhe zu übernehmen

Der schwerstbehinderte Antragsteller erhielt Leistungen der Pflegestufe III und Rund-um-die-Uhr-Betreuung durch ambulante Pflegekräfte, die er selbst beauftragt hatte – im sogenannten „Arbeitgebermodell“. Der Sozialhilfeträger darf die ergänzende Hlfe zur Pflege nicht von sich aus der Höhe nach begrenzen, indem die Kostenzusage nur für einen Stundensatz erteilt wird, zu dem der Pflegebedürftige keinen Pflegedienst finden kann, der für diesen Stundenlohn arbeitet.

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Sozialgericht verhindert Veröffentlichung des Transparenzberichts

Pflegerechtsberater Berlin — Thu, 23 Sep 2021 12:37:09 +0000

Sozialgericht verhindert Veröffentlichung des Transparenzberichts

Das Sozialgericht Münster hat in einem Beschluss vom 18.01.2010 (S 6 P 202/09 ER) die Pflegekassen im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, die Veröffentlichung des vorläufigen Transparenzberichts im Internet oder in sonstiger Weise zu unterlassen.

Dem lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Die Klägerin betreibt eine Pflegeeinrichtung, in der der MDK eine Qualitätsregelprüfung nach § 114 ff. SGB XI durchführte. Sodann übersandten die Pflegekassen der Pflegeeinrichtung per Internet mit einem Erkennungscode einen vorläufigen Transparenzbericht, der auf der Grundlage des MDK-Prüfberichts erstellt worden war. Der Transparenzbericht weist als rechnerisches Gesamtergebnis aus den bewerteten Einzelnoten die Note ausreichend 3,8 aus. Der Qualitätsbereich „Pflege und medizinische Versorgung“ erhielt die Gesamtnote mangelhaft 4,7. Hiergegen wehrte sich die Pflegeeinrichtung mit Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung, um die Pflegekassen zur Unterlassung der Veröffentlichung des Transparenzberichts zu verpflichten. Mit einer Veröffentlichung sei binnen 28 Kalendertagen nach Übersendung an die Pflegeeinrichtung zu rechnen. Zur Begründung führte die Pflegeeinrichtung aus, der zugrundeliegende Prüfbericht sei unzutreffend. Im Transparenzbericht werde vorrangig die Dokumentation und nicht die Erbringung der Pflegeleistungen honoriert. Eine objektive Benotung sei im Übrigen gar nicht möglich. Bei einer Veröffentlichung des Transparenzberichts würde der Ruf der Pflegeeinrichtung erheblich beeinträchtigt. Hierdurch drohe ein schwerer wirtschaftlicher Schaden.

Die Pflegekassen wendeten demgegenüber ein, der Transparenzbericht sei auf der Grundlage der MDK-Qualitätsprüfung zeitnah zu veröffentlichen. Die Pflegeeinrichtung habe die Möglichkeit, innerhalb von 28 Tagen nach Bekanntgabe des vorläufigen Berichts eine Stellungnahme abzugeben, die dem veröffentlichten Transparenzbericht angefügt werde. Dieser Bericht stelle eine Widerspiegelung einer Momentaufnahme der Pflegeeinrichtung an dem Tag der Qualitätsprüfung dar. Es komme deshalb nicht darauf an, ob die festgestellten Mängel zwischenzeitlich beseitigt worden seien. Auch müssten Unstimmigkeiten zwischen der Einrichtung und den Landesverbänden der Pflegekassen nicht geklärt werden, bevor die Pflegenoten veröffentlicht würden. Falls die Pflegeeinrichtung Einwendungen gegen den Transparenzbericht habe, könne dies im Klageverfahren überprüft werden. Im Übrigen sei das Verfahren zur Veröffentlichung der Transparenzberichte verfassungsgemäß und durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt.

Das Sozialgericht Münster gab dem Antrag der Pflegeeinrichtung auf Unterlassung der Veröffentlichung statt. Die Veröffentlichung des umstrittenen Transparenzberichts würde zu einem Reputationsschaden der Einrichtung führen. Im Falle einer Veröffentlichung würden erhebliche Wettbewerbsnachteile entstehen und ein gravierender wirtschaftlicher Schaden eintreten. Das Grundrecht der Betreiberin der Pflegeeinrichtung aus Artikel 12 Grundgesetz auf Berufsfreiheit könnte bei einer rechtswidrigen Veröffentlichung des Transparenzberichts irreversibel verletzt werden. Die Veröffentlichung wäre rechtswidrig, da die Voraussetzungen nach den gesetzlichen Regelungen in § 115 Abs. 1 a SGB XI nicht vorliegen. Nach der gesetzlichen Regelung des § 115 Abs. 1 a Satz 1 SGB XI stellen die Landesverbände der Pflegekassen sicher, dass die von Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität, insbesondere hinsichtlich der Ergebnis- und Lebensqualität, für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen verständlich, übersichtlich und vergleichbar sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form kostenfrei veröffentlicht werden. Hierbei sind die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen des MDK sowie gleichwertige Prüfergebnisse nach § 114 Abs. 3 und 4 SGB XI zugrunde zu legen. Die Kriterien der Veröffentlichung einschließlich der Bewertungssystematik sind durch die Spitzenverbände der Kostenträger und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen zu vereinbaren.

Der Transparenzbericht genügt jedoch nicht den gesetzlichen Anforderungen. Eine Veröffentlichung würde die Trägerin der Pflegeeinrichtung in ihrem Grundrecht auf Berufsfreiheit verletzen. Die Berufsausübungsfreiheit nach Artikel 12 Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz kann nur durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes geregelt werden. Jede Beeinträchtigung der Berufsfreiheit durch den Gesetzgeber muss nach Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts geeignet, erforderlich und verhältnismäßig sein. Speziell zum Problem der Verbreitung marktbezogener Informationen des Staates habe das Bundesverfassungsgericht in seiner Entscheidung vom 26.06.2002 dargelegt, dass die Veröffentlichung solcher Informationen den grundrechtlichen Gewährleistungsanspruch von betroffenen Wettbewerbern aus Artikel 12 Grundgesetz nur dann nicht beeinträchtige, wenn bei Vorliegen einer staatlichen Aufgabe insbesondere die Anforderungen an die Richtigkeit und Sachlichkeit der Information beachtet würden. Blieben selbst nach sorgsamer Aufklärung des Sachverhalts im Rahmen des Möglichen Unsicherheiten in tatsächlicher Hinsicht, könne eine Verbreitung der unsicheren Informationen zulässig sein, wenn sie im öffentlichen Interesse läge und die Marktteilnehmer auf die verbleibenden Unsicherheiten hingewiesen würden. Die Berücksichtigung dieser Grundsätze führt im Hinblick auf die Auslegung des § 115 Abs. 1 a SGB XI dazu, dass die Veröffentlichung von Berichten über Qualitätsprüfungen grundsätzlich nur auf der Grundlage zutreffender Tatsachenfeststellung erfolgen darf. Sind aufgrund substantieller Einwendungen gegen die Feststellung des MDK-Prüfberichts erhebliche Zweifel an der Richtigkeit des Prüfergebnisses gerechtfertigt, haben die Pflegekassen die Pflicht, diesen Zweifeln (bzw. den Unstimmigkeiten) vor der Veröffentlichung etwa durch die Einholung einer ergänzenden Stellungnahme des MDK oder durch eine weitere Qualitätsprüfung nachzugehen. Die gesetzliche Bestimmung des § 115 Abs. 1 a SGB XI erlaube nicht die Veröffentlichung zweifelhafter Berichte und enthalte im Übrigen auch keine Regelung darüber, wann die Transparenzberichte veröffentlicht werden sollen. Zwar ist in den Transparenzvereinbarungen mit ihrer 28-Tage-Regelung eine solche Zeitbestimmung enthalten und diese erscheint auch wünschenswert. Soweit der Sachverhalt im Rahmen des Möglichen noch nicht sorgsam aufgeklärt worden ist, muss die Veröffentlichung so lange unterbleiben. Dies entspricht auch dem Verbraucherinteresse. Im Interesse des Verbrauchers und dem Ziel der Qualitätsentwicklung in der Pflege sind nur „verlässliche Informationen“, wie es der Gesetzgeber in seiner Begründung zum Pflegeweiterentwicklungsgesetz ausdrücklich hervorgehoben hat. Markchancen einer Einrichtung, die in wesentlicher Hinsicht, nämlich im Qualitätsbereich Pflege und medizinische Versorgung, mit mangelhaft bewertet worden sind, dürften einen dauerhaften Schaden erleiden, der auch durch eine spätere Korrektur nicht wieder gut zu machen sei. Die Veröffentlichung des Transparenzberichts habe daher schon deshalb vorläufig zu unterbleiben, weil eine hinreichend sichere Tatsachenfeststellung nicht gegeben sei.

Abgesehen hiervon genüge die Transparenzvereinbarung und insbesondere deren Ausfüllanleitungen für die Prüfer nicht den Anforderungen des § 115 Abs. 1 a Satz 1 SGB XI, die eine Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität „insbesondere hinsichtlich der Ergebnis- und Lebensqualität“ vorsieht. Die Ergebnis- und Lebensqualität bezieht sich im Unterschied zur Struktur- und Prozessqualität auf das erreichte Ergebnis der geleisteten Pflege. Dem wird das schwerpunktmäßige Abstellen auf Dokumentationsdefizite nicht gerecht. Die Dokumentationsqualität wird insoweit unzulässigerweise höher gewichtet, als die Pflegequalität. Bei Durchsicht der einzelnen benoteten Kriterien unter Berücksichtigung der Ausfüllanleitung für die MDK-Prüfer lassen sich zahlreiche Beispiele anführen, die diese Kritik als gerechtfertigt erscheinen lassen. Bereits die erste Frage aus dem Qualitätsbereich 2, die zudem besonders nebulös formuliert sei („Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar?“) ziele nicht auf die Feststellung, ob erforderlichenfalls Kontakt mit einem Arzt aufgenommen wird, sondern ob dies aus der Pflegedokumentation erkennbar ist. Die zweite Frage: „Entspricht die Durchführung der behandlungspflegerischen Maßnahme den ärztlichen Anordnungen?“, sei nach den Ausfüllanleitungen nur mit Ja zu beantworten, wenn die Durchführung solcher Maßnahmen fachgerecht und eindeutig dokumentiert werde. Auch die dritte Frage („Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen?“) könne nach den Ausfüllanleitungen nur dann bejaht werden, wenn unter anderem die „vollständigen Medikamentennamen“ dokumentiert werden. Ob die Medikamentenversorgung dagegen in der Sache korrekt erfolgt, ist nicht Gegenstand der Prüfung. Diese Aufzählung ließe sich fortführen. Dabei werde nicht verkannt, dass der Dokumentation in der Pflege eine große Bedeutung zukomme, die Frage betreffe allerdings nicht die Ergebnisqualität, auf die es nach dem Gesetz insbesondere ankommen soll, sondern die Prozessqualität. Zuzugeben sei, dass die Ergebnis- und Lebensqualität schwer zu bemessen und Mängel in der Dokumentation leicht aufzuzeigen sind. Dies könne jedoch ein Bewertungssystem nicht rechtfertigen, dass die Einrichtungen nötige, auf Kosten ihrer eigentlichen Aufgabe noch mehr in die Dokumentation zu investieren.

Die auf dem Boden der aktuellen Prüfkriterien des MDK erstellten Transparenzberichte genügen daher grundsätzlich nicht den gesetzlichen Anforderungen hinsichtlich der Ergebnis- und Lebensqualität. Dies wird selbst in der Transparenzvereinbarung vom 17.12.2008 anerkannt, nach der es „derzeit keine pflegewissenschaftlich gesicherten Erkenntnisse über valide Indikatoren der Ergebnis- und Lebensqualität der pflegerischen Versorgung in Deutschland gibt“. Deshalb sei die Vereinbarung als vorläufig zu betrachten. Erst Ende 2010 sei mit Ergebnissen eines vom Bundesministerium für Gesundheit begleiteten Modellprojekts „Messung Ergebnisqualität“ zu rechnen. So lange jedoch valide Indikatoren der Ergebnis- und Lebensqualität überhaupt nicht vorliegen, könne es nach Auffassung des Sozialgerichts auch keine Prüfberichte geben, die den gesetzlichen Anforderungen des § 115 Abs. 1 a SGB XI genügen. Denn danach sind die erbrachten Leistungen der Pflegeeinrichtungen ausdrücklich insbesondere hinsichtlich der Ergebnis- und Lebensqualität zu beurteilen. Prüfberichte, die diesem Anspruch nicht entsprechen, sind rechtswidrig und verletzen das Grundrecht der Einrichtungsträger aus Artikel 12 Grundgesetz. Die Einrichtungsträger haben deshalb das Recht, die Unterlassung der Veröffentlichung solcher Berichte zu verlangen.

Der Entscheidung des Sozialgerichts Münster ist vollumfänglich zuzustimmen. Bereits auf den ersten Blick entsprechen die zu prüfenden Kriterien der Transparenzberichte nicht den Fragestellungen in den Ausfüllanleitungen für die MDK-Prüfer. Dies betrifft sowohl die Pflegetransparenzvereinbarung ambulant, als auch die Pflegetransparenzvereinbarung stationär. In den PTVA wird beispielsweise die Frage aus dem Qualitätsbereich 1 Pflegerische Leistungen: „Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt?, nach der Ausfüllanleitung für die Prüfer nur dann bejaht, wenn diese Wünsche dokumentiert sind. Die Dokumentation ist aber nicht die Frage, sondern die tatsächliche Berücksichtigung. Dies entspricht auch dem gesetzgeberischen Willen und dem Wortlaut des § 115 Abs. 1 a SGB XI, der ausdrücklich von der Ergebnis- und Lebensqualität spricht. Dass diese Ergebnisqualität schwer zu messen ist, kann nicht zu Lasten der Pflegeeinrichtungen gehen. Vielmehr muss eine wissenschaftlich fundierte Messbarkeit der Ergebnis- und Lebensqualität in Pflegeeinrichtungen nunmehr herbeigeführt werden. Solange dies nicht der Fall ist, können Pflegeeinrichtungen unter Berufung auf Artikel 12 Grundgesetz die Unterlassung der Veröffentlichung der Pflegetransparenzberichte verlangen. Etwa schon veröffentlichte Transparenzberichte sind wieder aus dem Internet herauszunehmen.

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Rückwirkende Verordnung nach den HKP-Richtlinien zulässig

Pflegerechtsberater Berlin — Thu, 23 Sep 2021 12:27:34 +0000

Rückwirkende Verordnung nach den HKP-Richtlinien zulässig

Urteile

Die hier zitierten Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) können unter www.bundessozialgericht.de unter der Rubrik Entscheidungen und Angabe des Aktenzeichens/Datums im Volltext und kostenfrei abgerufen werden. Die Urteile der Sozialgerichte (SG) und Landessozialgerichte (LSG) können in der Regel unter der Rubrik Entscheidungen und Angabe des Aktenzeichens/Datums im Volltext auf der Seite www.sozialgerichtsbarkeit.de abgerufen werden.

Rückwirkende Verordnung nach den HKP-Richtlinien zulässig
(im September 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)

Zuweilen lehnen Krankenkassen rückwirkend ausgestellte Verordnungen mit Hinweis auf die Richtlinien Häuslicher Krankenpflege zurück. Diese Praxis der Krankenkassen ist rechtswidrig, wie das Sozialgericht Cottbus nun in einem Urteil vom 26. August 2008 entschieden hat.

SG Cottbus – Urteil vom 26.08.2008 – S 10 KR 166/07

Streitgegenstand war eine rückwirkend ausgestellte ärztliche Verordnung. Die Klägerin, die unter anderem an einer Karzinomerkrankung und Diabetes mellitus leidet, beantragte mit Folgeverordnung ihres behandelnden Arztes vom 02.04.2007 Leistungen der häuslichen Krankenpflege, nämlich Medikamentengabe und Insulininjektionen für den Zeitraum 31.03.2007 bis 31.10.2007, also 2 Tage rückwirkend. Zur Begründung für die über zwei Tage rückwirkend ausgestellte Verordnung wurde auf der Verordnung vermerkt: „Praxis war vom 19.3. bis 31.3. geschlossen!!“ Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für den rückwirkenden Zeitraum 31.03.2007 bis 01.04.2007 ab. Zur Begründung führte sie an, die medizinische Notwendigkeit der verordneten Leistungen werde zwar nicht bezweifelt, eine rückwirkende Verordnung sei aber grundsätzlich nicht möglich. Die Klägerin müsse die Kosten für den 31.03. und 01.04.2007 selbst tragen. Der Klägerin sei im Vorfeld bekannt gewesen, dass die Praxis bis 31.03.2008 geschlossen gewesen sei. Die Verordnung hätte von ihrem Hausarzt entweder im Vorfeld ausgestellt werden müssen oder die Klägerin hätte einen Vertretungsarzt aufsuchen müssen. Nach erfolglos durchgeführtem Widerspruchsverfahren erhob die Versicherte Klage vor dem Sozialgericht Cottbus.

Das Sozialgericht gab der Versicherten in vollem Umfang Recht und verurteilte die Krankenkasse zur Kostenübernahme auch hinsichtlich des zurückliegenden Zeitraums. Der Anspruch der Versicherten ergebe sich aus § 37 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Danach können Versicherte im Rahmen der häuslichen Krankenpflege auch Behandlungspflege beanspruchen, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Diese Voraussetzungen lägen bei der Klägerin vor, was auch die Krankenkasse nicht bestreitet. Zwar sind nach Punkt 13 der HKP-Richtlinie rückwirkende Verordnungen grundsätzlich nicht zulässig und Ausnahmefälle sind besonders zu begründen. Im Falle eines Praxisurlaubs sei jedoch ein Ausnahmefall nach den Richtlinien gegeben. Durch den behandelnden Arzt sei auf der Folgeverordnung eine nachvollziehbare Begründung für die rückwirkende Ausstellung der ärztlichen Verordnung angegeben worden. Im Falle von Praxisurlaub handelt es sich nach Auffassung des Sozialgerichts Cottbus um einen solchen Ausnahmefall, der eine rückwirkende ärztliche Verordnung zulässig macht. Für das Gericht war die von der Krankenkasse vertretene Rechtsauffassung nicht nachvollziehbar, zumal sie die medizinische Notwendigkeit der Behandlungspflege zu keinem Zeitpunkt in Abrede gestellt habe. Außerdem habe die Krankenkasse außer Acht gelassen, dass es sich bei dem Zeitraum 31. März 2007 und 1. April 2007 um ein Wochenende gehandelt habe und die zuvor ausgestellte ärztliche Verordnung bis zum 30.03.2007 Gültigkeit hatte. Im Übrigen habe die Krankenkasse völlig unberücksichtigt gelassen, dass sich der Gesundheitszustand der 1920 geborenen Klägerin nach dem 30.03.2007 im Hinblick auf ihr Lebensalter wohl kaum so gravierend verändern würde, dass Behandlungspflege nicht mehr notwendig wäre. Die Krankenkasse – so das Sozialgericht –habe die HKP-Richtlinien hier nur zum Anlass genommen, die Leistungsansprüche der versicherten Klägerin einseitig und rechtswidrig zu kürzen. Die Krankenkasse übersehe außerdem, dass durch die Regelung in einer HKP-Richtlinie nicht Leistungsansprüche, die sich aus dem Sozialgesetzbuch ergeben, zu Kürzungen bei den Versicherten führen dürfen. Die Richtlinien beziehen sich auf das Verhältnis zwischen den Krankenkassen und den Vertragsärzten. Im Falle einer rechtswidrig ausgestellten ärztlichen Verordnung sei durch die Krankenkasse allenfalls ein Regressanspruch gegenüber dem behandelnden Vertragsarzt zu prüfen. Auch hieran dürfte es im vorliegenden Fall fehlen, da unstreitig die Behandlungspflege im Falle der versicherten Klägerin medizinisch erforderlich war.

Dem Urteil des Sozialgerichts ist zuzustimmen. Warum die Angabe eines Praxisurlaubs nicht als Erklärung für eine rückwirkend ausgestellte Verordnung, deren Berechtigung nicht bezweifelt wird, gelten können soll, hat die Krankenkasse nicht darlegen können. Die Argumentation der Krankenkasse war so fadenscheinig, das das Gericht deutliche Worte fand: Die Krankenkasse habe die Richtlinien „nur zum Anlass genommen, die Leistungsansprüche der Versicherten Klägerin einseitig und rechtswidrig zu kürzen“ – eine Ohrfeige nicht nur für die beklagte Krankenkasse, sondern für alle Krankenkassen, die die HKP-Richtlinien seit Jahren zur Leistungskürzung instrumentalisieren.

Tipp für die Praxis:
Prüfen Sie jede Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse auf ihre Rechtmäßigkeit. Formale Einwände können Leistungsansprüche der Versicherten grundsätzlich nicht einschränken. Falls Fehler beim Ausstellen der Verordnung unterlaufen, sind hierfür weder die Versicherten noch die Pflegedienste, sondern allenfalls die Vertragsärzte verantwortlich. Dies kann nicht zu Einschränkung medizinisch notwendiger Leistungen führen.

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Pflegebedürftige haben ein Recht auf freie Wahl der Pflegeperson

Pflegerechtsberater Berlin — Thu, 23 Sep 2021 12:24:26 +0000

Pflegebedürftige haben ein Recht auf freie Wahl der Pflegeperson

(im Juli 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)

LSG Hessen – Urteil vom 25.06.2007 – L 8 P 10/05

Wer sich seine Pflegehilfen selbst organisiert, ist bei der Wahl der Pflegeperson frei, wenn die Qualität der häuslichen Pflege sichergestellt ist. Das entschied das Hessische Landessozialgericht in einem Urteil vom 25.06.2007. In dem entschiedenen Fall hatte ein Pflegebedürftiger Pflegegeld beantragt. Dass er die Voraussetzungen für die Pflegestufe I erfüllte, war unstreitig. Die AOK wollte ihn jedoch auf Pflege-Sachleistungen verweisen, weil sie durch die vom Kläger ausgesuchte Pflegeperson die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nicht in geeigneter Weise sichergestellt sah. Eine Sachverständige hatte gewisse Pflegedefizite festgestellt. Der Kläger hatte als Pflegeperson seines Vertrauens einen Bekannten ausgesucht, der Frührentner ist und ihn täglich beim Waschen, Kleiden und im Haushalt unterstützt.

Die Richter verurteilten die AOK zur Zahlung von Pflegegeld. Nach dem Grundsatz der Selbstbestimmung des Pflegebedürftigen bleibe es ihm überlassen, seine Pflege selbst zu organisieren und eine Pflegeperson auszuwählen, der er vertraue. Da die vom Gesetz geforderte Sicherstellung der Pflege „in geeigneter Weise“ schwer zu konkretisieren sei, könnten auch vereinzelt auftretende Pflegemängel nicht automatisch zur Ablehnung selbstorganisierter Pflegehilfe führen.

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Maßnahmenbescheide nicht bestandskräftig werden lassen

Pflegerechtsberater Berlin — Thu, 23 Sep 2021 12:15:16 +0000

Maßnahmenbescheide nicht bestandskräftig werden lassen

Nach Qualitätsprüfungen des MDK ergehen in der Regel so genannte Maßnahmenbescheide der Pflegekassen, mit denen die Pflegeeinrichtungen unter Fristsetzung aufgefordert werden, die vom MDK „festgestellten“ Qualitätsdefizite zu beseitigen. Jede Pflegeeinrichtung muss bei Erhalt eines solchen Maßnahmenbescheids sorgfältig prüfen, ob die Feststellungen des MDK zutreffen und ob die gesetzte Frist ausreicht, um die Mängel zu beseitigen. Ansonsten drohen vertragliche Konsequenzen bis hin zur Kündigung des Versorgungsvertrages. Außerdem ist zu prüfen, ob auch der zur MDK-Qualitätsprüfung erstellte Transparenzbericht angefochten werden soll. Ist man mit dem Transparenzbericht nicht einverstanden, sollte auch der Maßnahmenbescheid angefochten werden, damit die dort enthaltenen „Feststellungen“ des MDK nicht bestandskräftig werden.

Dass sich ein Vorgehen gegen den Maßnahmenbescheid lohnen kann, zeigt eine Entscheidung des Sozialgerichts Münster vom 19.01.2010 (S 6 P 201/09 ER). Folgender Sachverhalt lag zugrunde:

Der MDK führte in der Pflegeeinrichtung eine Qualitätsprüfung (Regelprüfung) gemäß den §§ 114 ff. SGB XI durch. In der zusammenfassenden Beurteilung des Prüfberichts heißt es einleitend, dass die Pflegedienstleitung an der Prüfung wegen Urlaubs nicht habe teilnehmen können. Untersuchungen von fünf per Zufallsstichprobe ausgewählter Patienten hätten ergeben, dass der Pflegezustand im Bereich der Körperpflege in einem Fall sehr gut, im Übrigen nicht ganz befriedigend gewesen sei. Die individuelle Planung und Umsetzung des Pflegeprozesses sei den Pflegedokumentationen nicht im erforderlichen Maße zu entnehmen. Vor allen Dingen im Bereich der Kontrakturgefahr und bei bereits bestehenden Kontrakturen erfolge keine systematische Risikoerfassung. Die Durchführung erforderlicher Maßnahmen sei anhand der Pflegedokumentation nicht erkennbar. Die behandlungspflegerischen Leistungen würden von der Einrichtung überwiegend korrekt durchgeführt. Lediglich bei einem Bewohner wäre der Kompressionsverband nicht fachgerecht angelegt worden. Die Kommunikation mit dem Arzt sei überwiegend ersichtlich. Die Durchführung entspreche immer der ärztlichen Anordnung. Die verordneten Medikamente seien nicht immer korrekt dokumentiert. Der Umgang mit Medikamenten sei nicht sach- und fachgerecht. Im Rahmen der Qualitätsprüfung habe ein sachgerechter Umgang bei den auf den Pflegebedürftigen bezogenen Aspekten nicht in ausreichendem Umfang festgestellt werden können. Dies gelte insbesondere in den Bereichen Mobilität mit Sturzrisiko und Dekubitusgefahr, Ernährung und Flüssigkeitsversorgung, Inkontinenz, Demenz sowie Körperpflege. Meist seien diese Aspekte unzureichend in den Pflegedokumentationen dargestellt. Der Prüfbericht enthält einen ausführlichen Katalog von Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten. Als Frist zur Umsetzung der aufgeführten Maßnahmen wurde überwiegend „ab sofort“, teilweise innerhalb eines, zwei oder drei Monaten angegeben.

Im Rahmen der Anhörung hat die Pflegedienstleitung in einer ausführlichen, eingehenden Stellungnahme den im Prüfbericht dargelegten Qualitätsmängeln widersprochen. Die Feststellungen der Prüfer seien weitgehend unzutreffend. In einigen wenigen Punkten wurde eine Nachbesserung zugesagt.

Die Pflegekassen erteilten sodann einen Bescheid über die zu treffenden Maßnahmen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten. Vor der Auflistung der Maßnahmen führten die Pflegekassen aus, dass zwischenzeitlich begonnene, erledigte oder nachgewiesene Maßnahmen in diesem Bescheid teilweise dennoch aufgeführt würden. Hierdurch werde dokumentiert, dass die auferlegten Maßnahmen eine Dauerwirkung hätten und permanent erfüllt sein müssten. Anschließend stellten die Pflegekassen fest, dass die Pflege nach dem Prinzip der Bezugspflege organisiert und durchgeführt werden müsse. Die Personaleinsatzplanung habe sich daher am Versorgungs- und Pflegebedarf der Patienten zu orientieren, wobei eine personelle Kontinuität in der pflegerischen Versorgung und sozialen Betreuung zu gewährleisten sei. Beim Einsatz von Pflegehilfskräften sei nachweislich sicherzustellen, dass Pflegefachkräfte die fachliche Überprüfung des Pflegebedarfs, die Anleitung der Hilfskräfte und Kontrolle der geleisteten Arbeit gewährleisteten. Im Rahmen des Qualitätsmanagements seien die Expertenstandards zu berücksichtigen. Der Expertenstandard „Förderung der Kontinenz“ sei zu implementieren und anzuwenden. Die Pflegeeinrichtung habe ein geeignetes Pflegedokumentationssystem vorzuhalten. Die Pflegedokumentation sei sachgerecht und kontinuierlich zu führen. Aus den Unterlagen der Pflegedokumentation müsse jederzeit der aktuelle Verlauf und Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein. Die vorhandenen Dokumentationen seien sukzessiv zu vervollständigen. Ferner stellten die Pflegekassen fest, dass die Verpflichtung zur Leistungserbringung nach dem jeweils aktuellen Stand der pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse auch die Beachtung der Hinweise des MDK im Prüfbericht impliziere. Ab sofort seien sämtliche Pflegeleistungen adäquat zu erbringen. Die Erledigung der einzelnen Maßnahmen sei fristgerecht nachzuweisen. Würden die festgestellten Mängel nicht fristgerecht beseitigt, könnten die Antragsgegner den Versorgungsvertrag kündigen. Auch könnten die vereinbarten Pflegevergütungen gekürzt werden, sofern die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung nicht einhielte.

Gegen diesen Maßnahmenbescheid erhob die Pflegeeinrichtung Klage und beantragte zugleich im Wege des vorläufigen Rechtsschutzes die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage. Der Maßnahmenbescheid rechtswidrig. Die festgestellten Mängel lägen weitgehend nicht vor. Außerdem sei die Pflegeeinrichtung nicht ordnungsgemäß angehört worden und die Pflegekassen hätten ihr Auswahlermessen nicht ausgeübt. Die auferlegten Maßnahmen seien im Übrigen zu unbestimmt.

Das Sozialgericht gab dem Antrag der Pflegeeinrichtung im Rahmen einer Eilentscheidung statt. Nach summarischer Prüfung der Sach- und Rechtslage habe die Klage im Hauptsacheverfahren große Erfolgsaussichten. Die Entscheidung erfolge aufgrund einer Interessenabwägung zu Gunsten der Pflegeeinrichtung, weil sie ein großes Aussetzungsinteresse habe. Es spreche sehr viel dafür, dass der Maßnahmebescheid rechtswidrig ist. Dabei könne dahinstehen, ob die Rechtswidrigkeit aufgrund einer möglicherweise unzureichenden Anhörung der Pflegeeinrichtung vor Erteilung des Bescheides anzunehmen ist. Insoweit sei hervorzuheben, dass in § 115 Abs. 2 Satz 1 SGB XI die bereits allgemein aus § 24 SGB X folgende Anhörungspflicht besonders geregelt worden ist. Dementsprechend sind vor Erteilung eines Bescheides ggf. höhere Anforderungen an eine Anhörung zu stellen. Offen könne auch bleiben, ob die Rechtswidrigkeit daraus folgt, dass die Pflegekassen ihr durch § 115 Abs. 2 Satz 1 SGB XI eingeräumtes Auswahlermessen nicht erkennbar ausgeübt haben. Die größten Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides folgen nach Auffassung des Sozialgerichts aber daraus, dass die Pflegekassen auf der Grundlage einer unsicheren Tatsachenfeststellung entschieden hätten. Angesichts der gegen den Bericht von der Pflegeeinrichtung unter Beifügung von Belegen und Unterlagen vorgelegten sehr eingehenden, ausführlichen Stellungnahme könne ohne weitere Sachverhaltsaufklärung von einer gesicherten Tatsachenfeststellung als Grundlage für einen so einschneidenden Bescheid, wie der angefochtene Maßnahmenbescheid ihn darstellt, keine Rede sein. Der ohne Einholung zumindest einer ergänzenden Stellungnahme des MDK erteilte Bescheid erscheine geradezu als eine Maßnahme „aufs Geratewohl“ und „ins Blaue“ hinein. Ein derartiges Vorgehen entspreche nicht den Mindestanforderungen an ein rechtsstaatliches, faires Verfahren. Der angefochtene Bescheid dürfte ferner nicht den Anforderungen an die gemäß § 33 Abs. 1 SGB X gebotene hinreichende Bestimmtheit eines Verwaltungsakts genügen. Für die Beteiligten müsse vollständig, klar und unzweideutig erkennbar sein, was die Behörde will. Der Adressat des Verwaltungsakts müsse sein Verhalten danach ausrichten können. Die Handlungsanweisungen im Maßnahmenbescheid seien nicht eindeutig. Die offenbar auf der Basis von Textbausteinen formulierten Maßnahmen enthielten durchweg nur allgemeine Anforderungen, die dem Gesetz oder allgemeinen fachlichen Standards entnommen werden können. So beginne der Maßnahmekatalog mit der Floskel, dass die Pflege nach dem Prinzip der Bezugspflege organisiert und durchgeführt werden müsse. Am Ende des umfassenden Katalogs heißt es, dass „ab sofort sämtliche Pflegeleistungen adäquat zu erbringen“ seien. Konkrete Handlungsmaßnahmen werden nicht festgelegt. Vielmehr unterstellen die nahezu alle Qualitätsbereiche betreffenden „Maßnahmen“, dass eine sachgerechte Pflege in der Einrichtung nahezu zur Gänze nicht erfolgt. Träfe dies zu, was allerdings wegen der Feststellungen des MDK im Prüfbericht auszuschließen ist, wären die Pflegekassen sicherlich verpflichtet, den Versorgungsvertrag gemäß § 74 Abs. 2 SGB XI fristlos zu kündigen. Für einen Maßnahmenbescheid gemäß § 115 Abs. 2 SGB XI wäre dann kein Raum. Da dies offensichtlich nicht der Wahrheit entspreche und der Maßnahmenbescheid mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer intensiven Rechtsverletzung der Pflegeeinrichtung führe, überwiege das Aussetzungsinteresse der Pflegeeinrichtung, so dass dem Antrag stattzugeben war.

Der Entscheidung des Sozialgerichts Münster ist zuzustimmen. Die meisten Maßnamenbescheide geben unreflektiert die Empfehlungen des MDK als abzustellende Mängel wider und stellen die Qualitätsdefizite derart drastisch dar, dass ein unbefangener Leser den Eindruck gewinnt, es würden gravierende Pflegemängel auf allen Qualitätsebenen bestehen, die unmittelbar zu einer Patientenschädigung führen könnten. Dies ist in den allermeisten Fällen schlichtweg unzutreffend. Nimmt der Pflegedienst zum MDK-Prüfbericht detailliert Stellung, ist von Seiten der Pflegekassen zumindest zu erwarten, dass die Stellungnahme der Pflegeinrichtung zur Kenntnis genommen und hierauf auch eingegangen wird. Geschieht dies nicht, spricht dies für die Rechtswidrigkeit des Maßnahmenbescheids.

Tipp für die Praxis:

Geben Sie im Rahmen der Anhörung nach einer MDK-Qualitätsprüfung eine detaillierte Stellungnahme zu den vom MDK gerügten Qualitätsmängeln ab. Prüfen Sie sodann, ob der Maßnahmenbescheid Ihre Einwendungen berücksichtigt hat und ob die Maßnahmen bestimmt genug sind. Lassen Sie den Maßnahmenbescheid nicht bestandskräftig werden, falls die Feststellungen nicht zutreffen. Eine Anfechtung des Maßnahmenbescheides ist auch dann geboten, wenn Sie gegen den Transparenzbericht vorgehen wollen. Ansonsten kann die Bestandskraft des Maßnahmenbescheides dazu führen, dass Sie mit Ihren Einwendungen zum Transparenzbericht nicht mehr durchdringen können.

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