Keine Einschränkung der Leistungspflicht der Krankenkasse, wenn Intensivpflege aus medizinischen Gründen zeitgleich zur Grundpflege erbracht werden muss

LSG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 12.11.2008 - L 5 B 476/08 KR ER

Wird ein gesetzlich Krankenversicherter, der häuslicher Krankenpflege i.S. von § 37 Abs. 2 SGB V bedarf, pflegebedürftig, ist für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Betreuung die Pflegekasse gegenüber der Krankenkasse vorrangig leistungsverpflichtet. Ist bei diesem Pflegebedürftigen Intensivpflege als Behandlungspflege rund um die Uhr erforderlich, hat die Krankenkasse deshalb die häusliche Krankenpflege grundsätzlich nicht für die Zeit zu leisten, die auf die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Betreuung entfällt. Diese Leistungseinschränkung gilt allerdings nicht, wenn die Intensivpflege aus medizinischen Gründen zeitgleich zur Grundpflege und hauswirtschaftlichen Betreuung erbracht werden muss, weil beispielsweise die ständige Beobachtung des Versicherten und die Sicherstellung der jederzeitigen Einsatzmöglichkeit der Pflegekraft erforderlich sind (Differenzierende Anwendung der BSG-Urteile vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R und vom 10.03.2005 - B 3 KE 38/04 R und des Beschlusses des BVerfG vom 10.03.2008 - 1 BvR 2925/07. Bieten 6 Pflegedienste in Schleswig-Holstein Intensivpflege einheitlich zu einem bestimmten Stundenhöchstsatz an, so ist dieser als angemessen i.S. von § 37 Abs. 4 SGB V anzusehen. Ist der für den intensiv zu pflegenden Versicherten tätige Pflegedienst nicht bereit, den bisher berechneten - höheren - Stundensatz auf diese angemessene Höhe zu reduzieren, ist dem Versicherten nach einer ihm von der Krankenkasse eingeräumten Übergangszeit ein Wechsel des Pflegedienstes zumutbar.