Rückwirkende Verordnung nach den HKP-Richtlinien zulässig

Urteile

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Rückwirkende Verordnung nach den HKP-Richtlinien zulässig
(im September 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)

Zuweilen lehnen Krankenkassen rückwirkend ausgestellte Verordnungen mit Hinweis auf die Richtlinien Häuslicher Krankenpflege zurück. Diese Praxis der Krankenkassen ist rechtswidrig, wie das Sozialgericht Cottbus nun in einem Urteil vom 26. August 2008 entschieden hat.

SG Cottbus – Urteil vom 26.08.2008 – S 10 KR 166/07

Streitgegenstand war eine rückwirkend ausgestellte ärztliche Verordnung. Die Klägerin, die unter anderem an einer Karzinomerkrankung und Diabetes mellitus leidet, beantragte mit Folgeverordnung ihres behandelnden Arztes vom 02.04.2007 Leistungen der häuslichen Krankenpflege, nämlich Medikamentengabe und Insulininjektionen für den Zeitraum 31.03.2007 bis 31.10.2007, also 2 Tage rückwirkend. Zur Begründung für die über zwei Tage rückwirkend ausgestellte Verordnung wurde auf der Verordnung vermerkt: „Praxis war vom 19.3. bis 31.3. geschlossen!!“ Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für den rückwirkenden Zeitraum 31.03.2007 bis 01.04.2007 ab. Zur Begründung führte sie an, die medizinische Notwendigkeit der verordneten Leistungen werde zwar nicht bezweifelt, eine rückwirkende Verordnung sei aber grundsätzlich nicht möglich. Die Klägerin müsse die Kosten für den 31.03. und 01.04.2007 selbst tragen. Der Klägerin sei im Vorfeld bekannt gewesen, dass die Praxis bis 31.03.2008 geschlossen gewesen sei. Die Verordnung hätte von ihrem Hausarzt entweder im Vorfeld ausgestellt werden müssen oder die Klägerin hätte einen Vertretungsarzt aufsuchen müssen. Nach erfolglos durchgeführtem Widerspruchsverfahren erhob die Versicherte Klage vor dem Sozialgericht Cottbus.

Das Sozialgericht gab der Versicherten in vollem Umfang Recht und verurteilte die Krankenkasse zur Kostenübernahme auch hinsichtlich des zurückliegenden Zeitraums. Der Anspruch der Versicherten ergebe sich aus § 37 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Danach können Versicherte im Rahmen der häuslichen Krankenpflege auch Behandlungspflege beanspruchen, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Diese Voraussetzungen lägen bei der Klägerin vor, was auch die Krankenkasse nicht bestreitet. Zwar sind nach Punkt 13 der HKP-Richtlinie rückwirkende Verordnungen grundsätzlich nicht zulässig und Ausnahmefälle sind besonders zu begründen. Im Falle eines Praxisurlaubs sei jedoch ein Ausnahmefall nach den Richtlinien gegeben. Durch den behandelnden Arzt sei auf der Folgeverordnung eine nachvollziehbare Begründung für die rückwirkende Ausstellung der ärztlichen Verordnung angegeben worden. Im Falle von Praxisurlaub handelt es sich nach Auffassung des Sozialgerichts Cottbus um einen solchen Ausnahmefall, der eine rückwirkende ärztliche Verordnung zulässig macht. Für das Gericht war die von der Krankenkasse vertretene Rechtsauffassung nicht nachvollziehbar, zumal sie die medizinische Notwendigkeit der Behandlungspflege zu keinem Zeitpunkt in Abrede gestellt habe. Außerdem habe die Krankenkasse außer Acht gelassen, dass es sich bei dem Zeitraum 31. März 2007 und 1. April 2007 um ein Wochenende gehandelt habe und die zuvor ausgestellte ärztliche Verordnung bis zum 30.03.2007 Gültigkeit hatte. Im Übrigen habe die Krankenkasse völlig unberücksichtigt gelassen, dass sich der Gesundheitszustand der 1920 geborenen Klägerin nach dem 30.03.2007 im Hinblick auf ihr Lebensalter wohl kaum so gravierend verändern würde, dass Behandlungspflege nicht mehr notwendig wäre. Die Krankenkasse – so das Sozialgericht –habe die HKP-Richtlinien hier nur zum Anlass genommen, die Leistungsansprüche der versicherten Klägerin einseitig und rechtswidrig zu kürzen. Die Krankenkasse übersehe außerdem, dass durch die Regelung in einer HKP-Richtlinie nicht Leistungsansprüche, die sich aus dem Sozialgesetzbuch ergeben, zu Kürzungen bei den Versicherten führen dürfen. Die Richtlinien beziehen sich auf das Verhältnis zwischen den Krankenkassen und den Vertragsärzten. Im Falle einer rechtswidrig ausgestellten ärztlichen Verordnung sei durch die Krankenkasse allenfalls ein Regressanspruch gegenüber dem behandelnden Vertragsarzt zu prüfen. Auch hieran dürfte es im vorliegenden Fall fehlen, da unstreitig die Behandlungspflege im Falle der versicherten Klägerin medizinisch erforderlich war.

Dem Urteil des Sozialgerichts ist zuzustimmen. Warum die Angabe eines Praxisurlaubs nicht als Erklärung für eine rückwirkend ausgestellte Verordnung, deren Berechtigung nicht bezweifelt wird, gelten können soll, hat die Krankenkasse nicht darlegen können. Die Argumentation der Krankenkasse war so fadenscheinig, das das Gericht deutliche Worte fand: Die Krankenkasse habe die Richtlinien „nur zum Anlass genommen, die Leistungsansprüche der Versicherten Klägerin einseitig und rechtswidrig zu kürzen“ – eine Ohrfeige nicht nur für die beklagte Krankenkasse, sondern für alle Krankenkassen, die die HKP-Richtlinien seit Jahren zur Leistungskürzung instrumentalisieren.

Tipp für die Praxis:
Prüfen Sie jede Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse auf ihre Rechtmäßigkeit. Formale Einwände können Leistungsansprüche der Versicherten grundsätzlich nicht einschränken. Falls Fehler beim Ausstellen der Verordnung unterlaufen, sind hierfür weder die Versicherten noch die Pflegedienste, sondern allenfalls die Vertragsärzte verantwortlich. Dies kann nicht zu Einschränkung medizinisch notwendiger Leistungen führen.