Urteil zur Kündigung des HKP-Vertrages durch Krankenkassen

Auch in stationären Behinderteneinrichtungen kann unter Umständen Anspruch auf Behandlungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst bestehen. Der Anspruch richtet sich dann allerdings nicht gegen die Krankenversicherung, sondern gegen den Sozialhilfeträger, der die Leistung im Rahmen der Eingliederungshilfe zu erbringen hat. Dies hat das Sozialgericht Hamburg in einem Beschluss vom 03.02.2009 (Az.: S 48 KR 1330/08 ER) entschieden.
 
Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zu Grunde: Die Antragstellerin lebt in einer Behinderteneinrichtung, in der sie voll verpflegt wird und eine tägliche Gesamtvergütung zu zahlen hat. Es handelt sich hierbei um ein Heim im Sinne des Heimgesetzes. Ihr behandelnder Arzt hat ihr wegen eines chronischen Lymphödems einmal täglich das Anlegen von Kompressionsverbänden verordnet. Da der Einrichtungsträger der Behinderteneinrichtung nicht über das hierzu notwendige Fachpersonal verfügte, beauftragte die Antragstellerin einen ambulanten Pflegedienst mit dem Anlegen der Kompressionsverbände. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme mit Hinweis auf die vollstationäre Unterbringung der Antragstellerin ab. Die Antragstellerin beantragte daraufhin beim zuständigen Sozialgericht Hamburg einstweiligen Rechtschutz. Das Sozialgericht hat sodann den zum Verfahren beigeladenen Sozialhilfeträger verpflichtet, die Kosten für die ambulante Behandlungspflege zu übernehmen.
 
Das Sozialgericht prüfte zunächst einen Anspruch gegen die Krankenkasse. Ein Anspruch nach Maßgabe des § 37 Abs. 2 SGB V schied jedoch aus. Nach dieser Vorschrift erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung als häusliche Krankenpflege auch Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Antragstellerin lebte jedoch nicht in einem eigenen Haushalt. Dieser würde eine eigenständige Wirtschaftsführung voraussetzen, an der es im Fall der Antragstellerin mangelt, da sie in der Behinderteneinrichtung voll verpflegt wird und eine tägliche Gesamtvergütung zu zahlen hat. Es handelt sich auch nicht um eine betreute Wohnform, die in der Regel durch eine größere Eigenständigkeit der Bewohner gekennzeichnet ist. Der Gesetzgeber habe die Formulierung in § 37 Abs. 2 SGB V, nach der Behandlungspflege auch an einem „sonst geeigneten Ort“ zu erbringen ist, nicht so weitgehend verstanden, dass nunmehr auch in Heimen Behandlungspflege zu erbringen sei. Die Formulierung diene vielmehr dem Zweck, vorschnelle stationäre Einweisungen zu vermeiden und bewirkt durch eine vorsichtige Erweiterung des Haushaltsbegriffs, dass neue Wohnformen, Wohngemeinschaften und betreutes Wohnen nicht benachteiligt werden. Die vollstationäre Versorgung in Heimen sei jedoch hiervon ausgeschlossen worden.
 
Der Anspruch könne sich auch nicht gegen den Einrichtungsträger richten. Zwar ist in dem entsprechenden Einrichtungsvertrag der Hinweis auf die Gesundheitsfürsorge als Betreuungsleistung des Wohnstättenträgers enthalten. Dies kann jedoch nicht im Sinne einer Verpflichtung des Trägers ausgelegt werden, auch Behandlungspflege durch eigenes Personal zu erbringen. Die vertraglichen Bestimmungen sind so zu verstehen, dass im Rahmen der Fürsorgeleistungen entsprechende Hilfen für die Behandlungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst lediglich durch das Heim vermittelt werden. Dies sei auch von der Antragstellerin so verstanden worden, da bekannt war, dass die Einrichtung lediglich über sozialpädagogische Kräfte, nicht aber über medizinisch-pflegerisches Fachpersonal verfügt.
 
 
 
Da weder die Krankenversicherung noch der Einrichtungsträger zur Gewährung der Behandlungspflege verpflichtet war, muss der Sozialhilfeträger den Bedarf der Betroffenen decken. Grundlage bilden die Vorschriften über die Eingliederungshilfe nach §§ 53, 54 Abs. 1 SGB XII. Nach § 54 Abs. 1 SGB XII zählen zu den Leistungen der Eingliederungshilfe nicht nur Rehabilitationsleistungen, sondern auch Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft im Sinne vom § 55 Abs. 1 SGB IX. Nach dieser Vorschrift werden solche Leistungen erbracht, die den behinderten Menschen die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ermöglichen. Hierunter sind sämtliche Maßnahmen zu fassen, die dem Ausgleich der gesamten im Einzelfall beeinträchtigten Fähigkeiten dienen. Im Einzelfall könne dies auch die häusliche Krankenpflege als Leistung zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft umfassen, wenn keine andere im SGB IX aufgeführte Leistungsarten den offenen Bedarf abdeckt. Dies entspreche dem Sinn und Zweck der Vorschriften des SGB IX, die gleichberechtigte Teilhabe behinderter Menschen am Leben in der Gemeinschaft zu fördern. Der Antragstellerin sei es hier nur bei Durchführung der Behandlungspflege möglich, am Leben in der Gemeinschaft teilzunehmen, insbesondere auch ihrer Arbeit in der Werkstatt für behinderte Menschen und auf diese Weise auf die dort bestehenden sozialen Kontakte aufrechtzuerhalten. Die Gesundheitsleistung in Form von Anlegen von Kompressionsverbänden werde in diesem Fall zur sozialen Teilhabeleistung.
 
 
 
Der Entscheidung des Sozialgerichts Hamburg ist zuzustimmen. Zwar ist mit der Änderung des § 37 Abs. 2 SGB V die ambulant zu erbringende Krankenpflege auf betreute Wohnformen wie Wohngemeinschaften etc. ausgedehnt worden. Eine Lücke besteht jedoch weiterhin in Behinderteneinrichtungen, die nicht über entsprechendes medizinisches Fachpersonal verfügen. Der Personenkreis der dort aufgenommenen behinderten Menschen wäre ansonsten von medizinisch notwendigen Behandlungspflegeleistungen ausgeschlossen. Dem widerspricht Sinn und Zweck der Eingliederungshilfe, die es behinderten Menschen gerade ermöglichen soll, am Leben in der Gemeinschaft soweit wie möglich teilzuhaben. Hierzu kann selbstverständlich auch die häusliche Krankenpflege zählen. In diesen Fällen ist daher der Sozialhilfeträger verpflichtet, die Kosten für den ambulanten Pflegedienst zu übernehmen.
 
Tipp für die Praxis:
Prüfen sie zunächst, inwieweit der Einrichtungsträger in einer Behinderteneinrichtung verpflichtet ist, medizinische Behandlungspflegeleistungen durch eigenes Fachpersonal zu erbringen. Ist dies nicht der Fall, können ambulante Behandlungspflegeleistungen über den für die Eingliederungshilfe zuständigen Sozialhilfeträger beansprucht werden.