Zum Einsichtsrecht in die Pflegedokumentation

(im Mai 2007 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)
 
Bundessozialgericht, Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R
 
Mitarbeiter der Krankenkassen sind insbesondere nicht befugt, in die Pflegedokumentation und die Pflegeplanung einzusehen und Kopien dieser Unterlagen anzufertigen. Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen dürfte sich allein auf die Abrechnung beziehen, wobei die Pflegedokumentation keine Abrechnungsunterlage darstellt. Dies hat das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 23.07.2002 (Aktenzeichen B 3 KR 64/01 R) entschieden. Die Krankenkassen haben nach diesem Urteil zwar ein Prüfungsrecht hinsichtlich der tatsächlichen Erbringung einer abgerechneten Leistung. Sollte für die sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung aber die Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen (Pflegedokumentation etc.) notwendig sein, sind die Krankenkassen auf ein Tätigwerden des MDK angewiesen. Sie dürfen diese Unterlagen nicht selbst einsehen, geschweige denn kopieren. Dies ergibt sich aus der Regelung zu § 302 SGB V, der aus datenschutzrechtlichen Gründen abschließend aufzählt, welche Angaben seitens der Pflegedienste an die Krankenkassen zu übermitteln sind. Die Leistungserbringer haben nach dieser Vorschrift die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis zu bezeichnen und den Tag der Leistungserbringung, die Verordnung des Arztes mit Diagnose und den erforderlichen Angaben über den Befund anzugeben. Weitere Daten dürfen die Pflegedienste nicht an die Krankenkasse übermitteln. Die Krankenkassen müssen nach Ansicht des BSG weder für die Abrechnung mit den Leistungserbringern noch für die Beteiligung des MDK selbst Einsicht in die Behandlungsunterlagen nehmen. Vielmehr reicht es aus, nach § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V bei Zweifeln an der sachlich rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Dieser ist hierzu nach § 276 Abs. 2 SGB V ausdrücklich ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten anzufordern. Anders lautende Regelungen in den Rahmenverträgen dürften nach diesem Urteil datenschutzrechtlich unzulässig sein.