Begleitung zum Arzt ist Regelleistung stationärer Einrichtungen

 

Ist für einen Heimbewohner ein Arztbesuch zwingend außerhalb der stationären Einrichtung notwendig und kann eine Begleitung durch Dritte, z.B. Angehörige, nicht möglich gemacht werden, hat der Heimbetreiber die Begleitung für den Bewohner zu sichern. Dies hat das Verwaltungsgericht Stuttgart in seinem Urteil vom 13.01.2011 (AZ 4 K 3702/10) entschieden.

In diesem entschieden Fall hat die Heimaufsicht im Rahmen einer Prüfung festgestellt, dass in dem kontrollierten Heim die Begleitung von Heimbewohnern zu notwendigen Arztbesuchen grundsätzlich nicht als Regelleistung angeboten wird. Das Heim hatte bislang die Begleitung zu Arztbesuchen außerhalb der Einrichtung als Zusatzleistung angeboten und den Bewohnern in Rechnung gestellt.
Grundsätzlich ist Zweck der jeweiligen Landesheimgesetz unter anderem auch, die Einhaltung der dem Träger eines Heimes gegenüber den Bewohnern obliegenden Pflichten zu sichern. Dies erfolgt durch die Heimaufsicht. Sowohl vertragliche als auch gesetzliche Pflichten der Heimträger unterliegen danach der heimaufsichtlichen Prüfung. Darüber hinaus darf ein Heim nur dann betrieben werden, wenn die vertraglichen Leistungen erbracht werden. Diese vertraglichen Leistungen des Heimbetreibers ergeben sich dabei unmittelbar aus den zwischen dem Heimbetreiber und dem Heimbewohner geschlossenen Vertrag nach dem Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) und der auf Grundlage dieser Verträge vorvertraglichen Informationen und sonstigen Rechtsvorschriften. Insoweit ergibt sich bereits aus diesen Umständen, dass in den vorvertraglichen Informationen direkt hinsichtlich des Leistungsumfanges auf Bestimmungen des jeweiligen Landesrahmenvertrages für vollstationäre Pflege nach § 75 SGB XI verwiesen wird und die Heimaufsicht im Rahmen der Wahrnehmung ihrer Aufgaben auch dazu berufen ist, auf die Einhaltung der nach dem Rahmenvertrag als Regelleistung zu erbringenden Leistungen zu achten.

Nach den jeweiligen Rahmenverträgen sind Inhalt der Pflegeleistungen die im Einzelfall erforderlichen Hilfen zur teilweisen oder zur vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens. Zu den allgemeinen Pflegeleistungen gehören je nach Einzelfall Hilfen bei der Körperpflege, Hilfen bei der Ernährung und Hilfen bei der Mobilität. Ziel der Mobilität ist danach u. a. die Förderung der Beweglichkeit, der Abbau von überschießendem Bewegungsdrang sowie der Schutz vor Selbst- und Fremdgefährdung. Die Mobilität umfasst u. a. auch das Verlassen und Wiederaufsuchen der Pflegeeinrichtung. Nach den Rahmenverträgen sind dabei solche Verrichtungen außerhalb des Pflegeheims zu unterstützen, die für die Aufrechterhaltung der Lebensführung notwendig sind und das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen erfordern (z.B. Organisieren und Planen des Zahnarztbesuches). Auf Grund dessen ist davon auszugehen, dass als Hilfe bei der Mobilität jedenfalls für den Fall, dass ein Arztbesuch zwingend außerhalb der Einrichtung notwendig ist und eine notwendige Begleitung durch Dritte nicht möglich ist, auch die Begleitung durch den Heimbetreiber für die Bewohner sicher zu stellen ist, deren Zustand die Begleitung erfordert. Dies ergibt sich aus Sinn und Zweck der entsprechenden Regelung, die gerade individuell notwendige Hilfen beim Verlassen der Wohnung als Leistungsinhalt bei der Mobilitätshilfe umfasst sieht. Die Organisation eines solchen Arztbesuches umfasst nicht lediglich die bloße Terminabsprache des ärztlichen Termins bzw. die Terminkoordination mit im Einzelfall zur Verfügung stehenden Angehörigen oder ehrenamtlichen Kräften. Organisation bedeutet vielmehr vor dem Hintergrund des jeweiligen spezifischen Pflegebedarfs des Heimbewohners, der gerade Maßstab für den Umfang der Pflegeleistung ist, dann auch, dass die Begleitung - falls kein Dritter zur Verfügung steht - durch den Heimbetreiber selbst sichergestellt wird, in dem dieser Beschäftigte des Heims einsetzt oder sonstige Personen damit beauftragt.

Diese sicherzustellende Begleitung ist als Regelleistung anzusehen, auch und gerade vor dem Hintergrund der Abgrenzung zu Zusatzleistungen, für die ein gesonderter Zuschlag von den Heimbewohnern zu entrichten ist. § 88 Abs. 1 SGB XI bestimmt hierzu, dass neben den Pflegesätzen nach § 85 und den Entgelten nach § 87 das Pflegeheim mit den Pflegebedürftigen über die im Versorgungsvertrag vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus gesondert ausgewiesene Zuschläge für besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie zusätzlich pflegerisch-betreuende Leistungen vereinbaren kann (Zusatzleistungen). Allerdings wird die Abgrenzung von den Zusatzleistungen zum Inhalt der notwendigen Leistungen in den Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI festgelegt. Danach sind Zusatzleistungen die über das Maß des Notwendigen hinaus gehenden Leistungen der Pflege und Unterkunft und Verpflegung, die durch den Pflegebedürftigen individuell wählbar und mit ihm schriftlich zu vereinbaren sind. Maßgeblich für eine Zusatzleistung ist danach das Merkmal der individuellen Wählbarkeit. Die Heimbewohner jedoch, die der Heimbegleitung zum Arzt bedürfen, sind gerade auf Grund ihres körperlichen und/oder geistigen Zustandes auf eine Begleitung zu dem Termin zwingend angewiesen. Sie können die Begleitung also nicht individuell wählen, so dass es sich hierbei nicht um eine Zusatzleistung handelt.