Krankenbeobachtung in Schulen zu Lasten der Krankenversicherung

Urteile

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Krankenbeobachtung in Schulen zu Lasten der Krankenversicherung
(im Juli 2008 Rechtsanwalt Dr. Johannes Groß)

Angesichts der immer rigoroseren Ablehnungspraxis der gesetzlichen Krankenkassen erlangen sozialgerichtliche Verfahren zur Erlangung einstweiligen Rechtsschutzes zunehmend an Bedeutung. In einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren können zwar nur vorläufige Regelungen ergehen, inhaltlich wird aber regelmäßig nur aufgrund einer Folgenabwägung nach summarischer Prüfung entschieden, welche häufig zugunsten der Versicherten ausfällt. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hatte in einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren (Beschluss vom 30.08.2007 - L 16 B 43/07 KR ER) einen für die häusliche Krankenpflege in zweifacher Hinsicht interessanten Fall zu entscheiden: Zum einen ging es um die Frage, an welchem Ort Behandlungspflege zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden kann, zum anderen ging es um die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen ärztlich verordnete Krankenbeobachtung von der Krankenversicherung zu finanzieren ist.

In dem entschiedenen Fall ging es um die Kostenübernahme einer individuellen Schulbegleitung durch eine medizinische Pflegefachkraft für ein 1997 geborenes Mädchen, das aufgrund einer chromosomalen Deletion an dem sog. Wolf-Hirschhorn-Syndrom und an Epilepsie leidet. Die Versicherte erhält Leistungen der Pflegestufe III und wird zu Hause überwiegend von ihrer Mutter gepflegt und betreut. Für den täglichen Schulbesuch einer Schule für geistig behinderte Menschen wurde ihr durch ihren behandelnden Arzt für 4 Stunden täglich individuelle Schulbegleitung durch eine medizinische Pflegefachkraft zum Zweck der Pflege und der Überwachung der Epilepsie verordnet. Die epileptischen Anfälle seien im Anfangsstadium von medizinischen Laien kaum zu erkennen; es sei eine sofortige und zielführende Behandlung bei Eintritt eines akuten Anfalls zwingend notwendig, um lebensbedrohliche Auswirkungen zu verhindern.

Die Krankenversicherung des Mädchens lehnte die Kostenübernahme für die Schulbegleitung ab und verwies auf den Sozialhilfeträger, der sodann auch zunächst die Kosten in Höhe von monatlich rund 3.000,00 € für die ärztlich verordnete Schulbegleitung durch eine Kinderkrankenschwester im Rahmen der medizinisch-fachlichen Integrationshilfe übernahm. Der Sozialhilfeträger wies die Eltern der Versicherten jedoch nach einer gewissen Zeit darauf hin, dass die Kosten im Rahmen häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V von der gesetzlichen Krankenkasse zu übernehmen seien. Die Krankenkasse lehnte dies jedoch weiter ab und bezog sich dabei auf eine zwischenzeitlich eingeholte Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) nach Aktenlage. Nach Ansicht des MDK könne die Gefahr epileptischer Anfälle auch durch ständige Begleitung einer Krankenschwester nicht vollständig abgewendet werden. Die Versicherte solle eine zeitlang in einem kinderepileptologischen Spezialzentrum beobachtet werden. Die permanente Beobachtung erscheine bei vergleichsweise seltenen Anfällen einmal im Monat bis einmal alle zwei Monate medizinisch nicht gerechtfertigt. Außerdem könne von dem geschulten Personal in einer Behindertenschule erwartet werden, dass auftretende Anfälle zügig erkannt würden. Die allgemeine Krankenbeobachtung sei als rein prophylaktische Maßnahme im übrigen nach den HKP-Richtlinien nicht gesondert verordnungsfähig und als solche keine Leistung der Behandlungspflege, sondern im Rahmen der Grundpflege nach SGB XI oder im Rahmen der Eingliederungshilfe nach § 53 ff. SGB XII zu finanzieren. Die Schule verweigerte wegen der ungeklärten Kostensituation die Beschulung der Versicherten ohne individuelle Begleitung durch eine medizinische Pflegefachkraft. Zwar gebe es in der Schule eine Planstelle für eine Kinderkrankenschwester, diese könne jedoch die Versicherte nicht ständig beobachten; die Lehrer und Mitschüler könnten dies ebenso wenig, außerdem seien diese nicht geschult. Die ersten Anzeichen – flache Atmung und abwesender Blick – seien nur für medizinisch geschultes Personal erkennbar und nur dieses sei in der Lage, zügig und adäquat zu reagieren. Außerdem müsse die Versicherte sofort ein Notfallmedikament zur Anfallsunterbrechung erhalten und bis zum Eintreffen eines Notarztes mittels einer manuellen Saugvorrichtung abgesaugt werden, um nicht infolge der eintretenden hochgradigen Verschleimung zu ersticken.

Die Versicherte beantragte daraufhin beim Sozialgericht Köln einstweiligen Rechtsschutz, um weiterhin die Schule besuchen zu können. Das Sozialgericht Köln lehnte den Erlass einer einstweiligen Anordnung jedoch ab, da die individuelle Begleitung durch eine medizinische Pflegefachkraft unwirtschaftlich sei. Eine allein für die Versicherte zuständige, sie stets beobachtende Pflegefachkraft sei in der Schule medizinisch auch nicht zwingend notwendig. Gegen diese erneute Ablehnung ihres Begehrens legte die Versicherte Beschwerde beim Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen ein. Das LSG hob daraufhin den Beschluss des Sozialgerichts auf und verpflichtete die Krankenkasse, der Antragstellerin vorläufig aufgrund  entsprechender ärztlicher Verordnung fünfmal wöchentlich, vier Stunden täglich Kinder- und Jugendkrankenpflege für den Besuch der Schule für geistig Behinderte zu gewähren. Die einstweilige Anordnung sei zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig; es bestehe ein hoher Grad an Wahrscheinlichkeit für einen Erfolg in der Hauptsache. Zur Begründung führte das LSG aus:

Nach § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V in der seit 01.04.2007 geltenden Fassung erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (sog. Behandlungssicherungspflege). Auch schon vor der Gesetzesänderung war nach der Rechtssprechung des BSG (Urteil vom 10.11.2005 – B 3 KR 42/04 R) auch in Schulen die Erbringung von Behandlungspflegeleistungen möglich. Die Tatsache, dass die Leistung nicht im eigenen Haushalt, sondern in einer Schule erbracht werden müsse, stehe dem Anspruch also nicht entgegen.

Auch dass die HKP-Richtlinien die „Krankenbeobachtung“ in der hier streitigen Form nicht vorsehen, stehe dem Leistungsanspruch nicht entgegen. Die HKP-Richtlinien sehen in Nr. 24 nur eine spezielle Krankenbeobachtung vor. Diese soll nur bei akuten Verschlechterungen einer Krankheit zur Kontrolle der Vitalfunktionen begründet sein, während die allgemeine Krankenbeobachtung Bestandteil jeder pflegerischen Leistung sei. Das BSG habe aber bereits klargestellt, dass die HKP-Richtlinien die Gerichte insoweit nicht binden können. Bei den HKP-Richtlinien handle es sich um untergesetzliche Normen, die zwar auch innerhalb des Leistungsrechts zu beachten seien, die im Einzelfall gebotenen Leistungen aber nicht ausschließen können. Der Ausschluss von allgemeiner Krankenbeobachtung aus dem Katalog der verordnungsfähigen Leistungen verstoße gegen höherrangiges Recht. Denn der gemeinsame Bundesausschuss sei nicht ermächtigt, medizinisch notwendige Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege aus dem Katalog verordnungsfähiger Maßnahmen auszuschließen. Zur Behandlungssicherungspflege aus § 37 Abs. 2 SGB V gehören alle Pflegemaßnahmen, die nur durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe erbracht werden. Die Hilfeleistungen umfassen Maßnahmen verschiedenster Art, so unter anderem auch Krisenintervention, Feststellung und Beobachtung des jeweiligen Krankenstandes und der Krankheitsentwicklung sowie die Kontrolle der Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten. Die ständige Beobachtung eines Patienten, um jederzeit medizinisch-pflegerisch eingreifen zu können, wenn es zu Verschlechterungen der Atmungsfunktion und zu Krampfanfällen kommt, ist demnach eine behandlungspflegerische Maßnahme, was auch durch das Bundessozialgericht bereits bestätigt wurde (Bundessozialgericht, Urteil vom 10.11.2005, B 3 KR 38/04 R).

Die Krankenbeobachtung sei hier – so das LSG – als notwendige Behandlungssicherungspflege entgegen der Auffassung der Krankenkasse auch durch die Krankenversicherung zu finanzieren. Der Begriff der Behandlungspflege dürfe dabei nicht auf die aus der Krankenbeobachtung resultierenden konkreten Einzelmaßnahmen wie Absaugen und Medikamentengabe reduziert werden. Das BSG habe zwar offen gelassen, unter welchen Bedingungen eine allgemeine Krankenbeobachtung als Leistung der häuslichen Krankenpflege von der Krankenversicherung zu finanzieren sei, wenn ärztliche oder pflegerische Maßnahmen zur Abwendung von Krankheitsverschlimmerungen eventuell erforderlich, aber konkret nicht voraussehbar sind. Ein solcher Fall liege hier aber nicht vor, weil viele Anhaltspunkte dafür sprächen, dass behandlungspflegerische Interventionen nicht nur möglicherweise, sondern mit Gewissheit erforderlich sind. Die Versicherte habe in jüngerer Zeit mehrfach epileptische Anfälle erlitten, die lebensbedrohliche Zustände ausgelöst haben. Lediglich die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß ließen sich im Voraus nicht bestimmen. Da die Krankenbeobachtung also mit Sicherheit von behandlungspflegerische Interventionen begleitet werden, sei die gesamte Zeit der Krankenbeobachtung von der Krankenversicherung zu finanzieren. Die Krankenbeobachtung durch eine medizinische Pflegefachkraft sei hier zweifellos medizinisch notwendig, diene der Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung und ergänze zusammen mit den konkreten Einzelmaßnahmen die ambulante ärztliche Behandlung. Die Versicherte habe keine Möglichkeit, anderweitig adäquat beobachtet zu werden. Die von der Schule vorgehaltene Krankenschwester, Lehrer und Mitschüler könnten im normalen Unterrichtsgeschehen die Versicherte nicht in ausreichendem Maße vor den Risiken ihrer Anfallsleiden schützen. Der Anspruch bestehe neben dem Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege aus der sozialen Pflegeversicherung. Im Übrigen bestehe eine Konkurrenz zu Leistungen der Pflegeversicherung im Verhältnis zur Behandlungspflege auch deshalb nicht, weil die Sachleistung nur für den schulischen Bereich und nicht für den häuslichen Bereich begehrt werde.

Der Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen ist uneingeschränkt zuzustimmen. Immer wieder lehnen Krankenkassen ärztlich verordnete Maßnahmen der Behandlungspflege mit der Begründung ab, die Voraussetzungen nach den HKP-Richtlinien würden nicht vorliegen bzw. die Leistung sei nach den Richtlinien nicht verordnungsfähig. Das Bundessozialgericht hat jedoch schon in seinem Grundsatzurteil vom 17.03.2005 (B 3 KR 35/04 R), entschieden, dass die HKP-Richtlinien keinen abschließenden Leistungskatalog über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege dar. Im Rahmen der häuslichen Krankenpflege sind damit auch Leistungen verordnungsfähig, die nicht in den HKP-Richtlinien aufgeführt sind.

Es reicht aus, dass die Maßnahmen dazu dienen, eine Verschlimmerung der Erkrankung zu verhüten oder die Beschwerden zu lindern. Es besteht keine Ermächtigung des Bundesausschusses, den Umfang der von den Krankenkassen zu erbringenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege abschließend zu regeln. Für eine Ausgrenzung notwendiger Leistungen aus dem Versorgungsauftrag der Krankenkassen, ihre Zuweisung zum Aufgabenbereich der Pflegekassen oder in die Eigenverantwortung der Versicherten, hat der Bundesausschuss keine Ermächtigung. Demzufolge bleiben Maßnahmen der Behandlungspflege, die im einzelnen Fall erforderlich und wirtschaftlich sind, auch außerhalb der HKP-Richtlinien in der Leistungsverpflichtung der Krankenkasse, und zwar unabhängig davon, ob es sich um die Behandlung einer akuten oder chronischen Erkrankung handelt.

Interessant ist die Entscheidung auch im Hinblick auf die Finanzierung der Krankenbeobachtung durch die Krankenversicherung bei gleichzeitig bestehendem Grundpflegebedarf. Insoweit berufen sich die Krankenkassen regelmäßig auf ein Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 1999 (Urteil vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R), nach dem beim Zusammentreffen von Krankenbeobachtung und Grundpflege die Behandlungspflege grundsätzlich in den Hintergrund trete, so dass insoweit nur die Leistungspflicht der Pflegekasse bestehe. Um mit diesem Urteil nicht in Widerspruch zu geraten, wendet das LSG einen Kunstgriff an: Das BSG definierte die „zurücktretende“ Krankenbeobachtung danach, dass diese vorliege, wenn ärztliche oder pflegerische Maßnahmen zur Abwendung von Krankheitsverschlimmerungen „eventuell erforderlich, aber konkret nicht voraussehbar“ sind. Dies sei bei dem zu entscheidenden Fall anders, da hier viele Anhaltspunkte dafür sprächen, dass behandlungspflegerische Interventionen nicht nur möglicherweise, sondern mit Gewissheit erforderlich sind. Die Finanzierung der Krankenbeobachtung durch die Krankenversicherung würde sich also danach richten, ob es während der Krankenbeobachtung sicher zu behandlungspflegerischen Interventionen kommen wird. Folgt man dieser Argumentation, so würde jede Krankenbeobachtung von beatmungspflichtigen Patienten vollständig und nicht nur gekürzt um Zeiten des Grundpflegebedarf von der Krankenkasse zu finanzieren sein. In dieser Richtung haben mittlerweile bereits zahlreiche Sozialgerichte entschieden (vgl. die Entscheidungen des Bayerischen Landessozialgerichts vom 17.11.2006 - L 4 B 817/06 KR ER - sowie der Sozialgerichte Würzburg vom 09.05.2007 - S 6 KR 123/07 ER - und Stuttgart vom 27.07.2007 - S 8 KR 4681/07 ER -.

Tipp für die Praxis:
Ärztlich verordnete Krankenbeobachtung muss grundsätzlich als Behandlungssicherungspflege in vollem Umfang durch die gesetzliche Krankenversicherung finanziert werden. Wenn sie medizinisch notwendig ist, muss sie auch dann von der Krankenkasse bewilligt werden, wenn die Voraussetzungen nach den HKP-Richtlinien nicht vorliegen. Ein „Zurücktreten“ hinter die Grundpflege kommt jedenfalls dann nicht in Betracht, wenn es während der Krankenbeobachtung mit Sicherheit zu behandlungspflegerischen Interventionen kommen wird.