VG Berlin: Demenz-Wohngemeinschaft kann stationäre Einrichtung sein

zu VG Berlin, Urteil vom 21.08.2013 – 14 K 80.12.

Wer Apartments an Demenzkranke vermietet und deren Pflege faktisch an einen bestimmten Pflegedienst koppelt, betreibt eine stationäre Einrichtung im Sinne des Berliner Heimrechts. Das hat das Verwaltungsgericht Berlin mit Urteil vom 21.08.2013 entschieden (Az.: 14 K 80.12).

Sachverhalt

Die Klägerin ist Eigentümerin eines Hauses in Berlin-Charlottenburg. In zwei Etagen dieses Hauses sind jeweils elf Apartments an pflegebedürftige, an Demenz erkrankte Personen vermietet. Nach Ansicht des Landesamtes für Gesundheit und Soziales betreibt die Vermieterin eine stationäre Einrichtung, weil die Kosten für Serviceleistungen, die die Bewohner von ihr beziehen müssen, die Bruttomiete um mehr als 20% überstiegen. Die Mieter seien faktisch gezwungen, sich von einem bestimmten, mit der Vermieterin kooperierenden Pflegedienst versorgen zu lassen. Die Klägerin erhob Klage und machte geltend, dass die zugrunde gelegte 20%-Grenze dem Gesetz nicht zu entnehmen sei. Sie selbst sei jedenfalls nur geringfügig zu Betreuungsleistungen verpflichtet. Die wesentliche Betreuung rund um die Uhr werde vom Pflegedienst erbracht. Die freie Wahl des Pflegedienstes sei gewährleistet.

Unterbringung an Pflege gekoppelt

Das Verwaltungsgericht bestätigte den Bescheid des Beklagten. Die beiden Etagen seien stationäre Einrichtungen im Sinne des Wohnteilhabegesetzes (WTG) und unterlägen damit der «Heimaufsicht». Obwohl die Apartment-Vermietung und die Pflege Gegenstand verschiedener Verträge mit unterschiedlichen Vertragspartnern seien, liege eine heimartige Unterbringung vor, da beide Vereinbarungen tatsächlich in ihrem Bestand voneinander abhängig seien. Die pflegebedürftigen Bewohner könnten praktisch keinen anderen als den mit der Klägerin seit Jahren kooperierenden Dienst mit der Pflege beauftragen, ohne ihr Apartment aufgeben zu müssen. Damit entspreche ihre Situation derjenigen «klassischer» Heimbewohner, die in doppelter Hinsicht – bezüglich ihres Aufenthaltes und ihrer Pflege – abhängig und deshalb besonders schutzbedürftig seien. Auf die 20%-Grenze komme es nicht an. Das Gericht hat die Berufung zugelassen.

Hilfe zur Pflege: Leistung auf eigenes Risiko?

Problem: Pflegedienste erbringen häufig bereits Leistungen der Hilfe zur Pflege, bevor diese vom Sozialhilfeträger bewilligt worden sind. Sie gehen hierbei ein großes Risiko ein, am Ende für lange Zeiträume mit leeren Händen dazustehen.

Die Antragsbearbeitung auf Leistungen der Hilfe zur Pflege zieht sich häufig über lange Zeit hin. Der Sozialhilfeträger muss erst ermitteln, ob Vermögen vorhanden ist, das der Antragsteller für die Leistungen der Hilfe zur Pflege einsetzen muss. Wenn Vermögen vorhanden war, muss der Antragsteller nachweisen, dass er dieses verbraucht hat. Erst wenn er diesen Nachweis geführt hat, ist Bedürftigkeit gegeben und es besteht Anspruch auf Sozialhilfeleistungen. Vorher muss das Sozialamt grundsätzlich nicht leisten. Erst bei Bewilligung hat der Leistungserbringer einen eigenen Vergütungsanspruch gegenüber dem Sozialhilfeträger. Dies hat das BSG am 20.09.2012 entschieden (AZ: B 8 SO 20/11 R).

Viele Pflegedienste erbringen ihre Leistungen trotz dieser unklaren Kostensituation weiter im Vertrauen darauf, der Pflegekunde werde den Nachweis der Vermögenslosigkeit schon erbringen können. Dieses Vertrauen wird jedoch immer häufiger enttäuscht. Denn der Sozialhilfeträger ist berechtigt, so lange Vermögen des Antragstellers zu berücksichtigen, wie sein Verbrauch nicht nachgewiesen worden ist. Dieser Einwand kann jeden Monat erneut den Sozialhilfeanspruch des Pflegekunden zunichte machen. Bevor der Vermögensverbrauch und die Bedürftigkeit des Pflegekunden also nicht nachgewiesen ist, erbringt der Pflegedienst seinen Leistungen auf eigenes Risiko. Dies kann sich unter Umständen über Monate hinziehen.

Lösung: In dieser Konstellation haben die Pflegedienste nur folgende Möglichkeiten:

1. Verfahren zügig führen

Sie sollten ihre Pflegekunden anhalten, das Verfahren zügig zu führen und alle notwendigen Nachweise vorzulegen. Die Schwierigkeit besteht hier darin, dass die Pflegedienste keine eigene Rechtsposition gegenüber dem Sozialhilfeträger haben und in der Regel auch keine Auskunft zum Stand des Verfahrens erhalten. Sie können daher nur versuchen, auf den Pflegekunden bzw. dessen Angehörige oder Betreuer einzuwirken, damit diese die notwendige Mitwirkung gegenüber dem Sozialhilfeträger erbringen.

2. Leistungen in Rechnung stellen

In jedem Fall sollten die erbrachten Leistungen dem Pflegekunden in Rechnung gestellt werden, damit für diesen die offene Kostensituation bewusst wird und er sich entsprechend aktiv einbringt.

3. Einstweiligen Rechtsschutz beantragen

Sind alle Nachweise vorgelegt und besteht am Anspruch dem Grunde nach kein Zweifel mehr, sollte der Pflegekunde dazu bewegt werden, einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht in Anspruch zu nehmen. Das Sozialgericht kann den Sozialhilfeträger dann vorläufig verpflichten, für die Zukunft Leistungen zu bewilligen. Zum Nachweis der Eilbedürftigkeit sollte die Kündigung des Pflegevertrags in Aussicht gestellt werden.

4. Verfahren konsequent zu Ende führen

Bezüglich der bereits erbrachten Leistungen kann das Sozialgericht im einstweiligen Rechtsschutzverfahren jedoch keine Regelung treffen. Hierzu muss das normale Verfahren mit Hinwirkung auf Bescheiderteilung (Untätigkeitsklage!), ggf. Widerspruch und Klage geführt werden. Verstirbt der Pflegekunde im Laufe des Verfahrens treten die Pflegedienste zwar nicht – wie die Pflegeheime – in dessen Rechtsposition ein (§ 19 Abs.6 SGB XII), jedoch kann der Anspruch auf Kostenerstattung von den Erben bzw. vom gerichtlich bestellten Nachlasspfleger weiter verfolgt werden. Falls beim Tod des Pflegekunden dessen Vermögenssituation noch nicht vollständig geklärt ist, ist auch noch in diesem Stadium die Bedürftigkeit des verstorbenen Pflegerkunden als Anspruchsvoraussetzung für die Hilfe zur Pflege nachzuweisen.

5. Kostenerstattungsanspruch abtreten lassen

Hinzuweisen ist noch auf die Möglichkeit, dass sich der Leistungserbringer den Kostenerstattungsanspruch bei bereits erbrachten Leistungen nach § 17 Abs. 1 SGB XII abtreten lassen kann. Hat also ein Pflegedienst in Erwartung der Gewährung von Sozialhilfeleistungen an den Pflegekunden bereits Vorleistungen erbracht und in Rechnung gestellt, sodass sich der Sozialhilfeanspruch nur noch auf die Kostenerstattung bezieht, ist eine Abtretung des Anspruches an den Pflegedienst zulässig. Der Pflegedienst kann sich den Anspruch auf Kostenerstattung gegen den Sozialhilfeträger auch von den Erben bzw. vom Nachlasspfleger abtreten lassen. Auch dann muss der Pflegedienst allerdings ggf. noch die Bedürftigkeit des Pflegekunden und den notwendigen Umfang der Leistungen nachweisen, was ihm unter Umständen schwer fallen dürfte.

Bayerisches LSG: Kein einstweiliger Rechtsschutz neben Schiedsverfahren

Mit Beschluss vom 27.01.2014 hat das LSG Bayern den Antrag eines Pflegedienstes auf vorläufige Vergütungsregelung mit Hinweis auf den Vorrang des Schiedsverfahrens nach § 132 a Abs. 2 Satz 6 SGB V abgelehnt. Dies gelte auch dann, wenn der aktuelle Vertrag ausgelaufen ist und seitens der Kostenträger nur noch eine verkürzte Vergütung gezahlt wird.

LSG Bayern, Beschluss vom 27.01.2014 – L 5 KR 434/13 B ER

Sachverhalt

Der Antragsteller betreibt als Einzelunternehmer einen Pflegedienst. Für ihn gilt gemäß Rahmenvertrag eine Schiedsvereinbarung gem. § 132a SGB V. Die Antragsgegnerin – zuständige Krankenkasse – vergütet die intensivpflegerischen Leistungen der Beatmungspflege ab dem 01.04.2012 mit einem Stundensatz von 31,50 EUR sowie die Leistungen von Betreuungs- und Beobachtungszeiten mit einem Stundensatz von 30,35 EUR. Vor Auslauf dieser bis 30.06.2013 befristeten Vergütungssätze nahmen die Beteiligten Verhandlungen zur künftigen Vergütungshöhe auf. Seit dem 01.07.2013 vergütet die Antragsgegnerin Betreuungs- und Beobachtungszeiten mit einem Stundensatz von nur noch 25 EUR.

Die Antragstellerin begehrt im Wege der einstweiligen Anordnung die Verpflichtung der Antragsgegnerin, die Vergütung von unverändert 31,50 EUR pro Stunde für Behandlungspflege und von 30,35 EUR pro Stunde für Betreuungs- und Beobachtungszeiten zu zahlen.

Das SG entsprach dem Antrag des Pflegedienstes. Eine grundrechtsorientierte Abwägung der Rechte des Antragstellers auf seinen eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb sowie seinen Anspruch auf effektiven Rechtsschutz rechtfertige die einstweilige Anordnung. Dies gilt, obgleich dem Antragsteller ein Anordnungsgrund nicht zur Seite stehe. Dagegen richtet sich die Beschwerde der Antragsgegnerin.

Entscheidung

Das LSG sah dagegen für eine gerichtliche Regelung bei laufendem Schiedsverfahren keinen Raum und wies den Antrag zurück. Das Schiedsverfahren genieße Vorrang vor dem gerichtlichen Rechtsschutzverfahren. Die Möglichkeit, während des Verhandlungs- bzw. Schiedsverfahrens eine vorläufige Vergütungsregelung im Gerichtswege zu treffen, sei nach dem Rahmenvertrag nicht vorhanden. Deshalb können die Sozialgerichte auch nicht vorläufig neben dem Schiedsverfahren das festsetzen, was ein Leistungserbringer in Verhandlungen mit einer Kasse nicht durchsetzen kann. Darin läge ein systemwidriger Eingriff in die gesetzgeberische Entscheidung, den Vertragspartnern selbst die Verantwortung zuzuweisen, ausgewogene und interessengerechte Lösungen zu vereinbaren.

Eine einstweilige Regelungsanordnung komme ausnahmsweise nur dann in Betracht, um den Grundrechten des Antragstellers aus Art. 12, 14 GG sowie aus Art. 19 Abs. 4 GG im Einzelfall Geltung zu verschaffen. Das würde eine konkrete, akute und anders nicht abfindbare Existenzgefährdung für den eingerichteten und ausgerichteten Gewerbebetrieb des Antragstellers voraussetzen. Zudem müsste diese Gefährdung vorliegend allein kausal auf die Vergütungsdifferenz in Höhe von 5,35 EUR für die konkreten 16 (von insgesamt 48) Patienten, die bei der Antragsgegnerin versichert sind, zurückzuführen sein. Zudem müsste die Existenzgefährdung ausschließlich durch die Anhebung der Stundenvergütung abgewendet werden können. Dies verneint das LSG im konkreten Fall.

BSG: Parenterale Ernährung ist bei der Ermittlung des Pflegeaufwandes zur Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen

BSG, Urteil vom 08.10.2014 – B 3 P 4/13 R

Die parenterale Ernährung ist eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Maßnahme der Behandlungspflege. Sie ist untrennbarer Bestandteil der Nahrungsaufnahme und bei der Ermittlung des Pflegeaufwandes zur Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen.

Sachverhalt

Der am 11.08.2000 geborene Kläger erhält seit 2009 Pflegegeld der Pflegestufe I. Er leidet an einem schweren Kurzdarm-Syndrom. Eine Sondenkosternährung ist möglich. Der Kläger nimmt ca. 8 bis 12 kleinere Mahlzeiten täglich zu sich und wird zusätzlich in der Nacht intravenös über Broviac-Katheter ernährt (parenterale Ernährung). Die Hilfeleistung wird von der Mutter des Klägers erbracht. Der Höherstufungsantrag wurde von der Pflegekasse abgelehnt. Die Klage und Berufung des Klägers wurden abgewiesen. Nach Auffassung des LSG gehöre die parentale Ernährung nicht zur Verrichtung der Nahrungsaufnahme, da diese grundsätzlich über den Mund erfolge. Die Ernährung über Sonden mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln sei nach den Pflegebegutachtungsrichtlinien (D.4.2.9.) des GKV-Spitzenverbandes nicht von der Nahrungszufuhr erfasst. Mit der parenteralen Ernährung werde nicht nur der Mund, sondern auch der Magendarmtrakt mit der dortigen Verarbeitung der Nahrung umgangen.

Entscheidung

Das BSG hat das Urteil aufgehoben und die Sache an das LSG zurückverwiesen. Spätestens seit der Einfügung des § 15 Abs. 3 Satz 2 SGB XI werde klargestellt, dass der Bedarf an verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen sowohl in der Krankenversicherung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei der Pflegebegutachtung Berücksichtigung finde. Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche ergäbe sich aus § 13 Abs. 2 SGB XI. Danach bleiben Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt (s.a. BSG, NZS 2014, 869 – Gilchristverband). Die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen bilden einen Überschneidungsbereich grund- und behandlungspflegerischer Maßnahmen. Die Auslegung der einzelnen abschließenden Katalogverrichtungen des § 14 SGB XI erfolge an der Zielrichtung der Pflegeversicherung. Es geht um die Förderung und Unterstützung der häuslichen Pflege durch Angehörige und sonstige ehrenamtliche Pflegekräfte.

Wegen der Schwierigkeit, Pflegemaßnahmen, die von Familienangehörigen erbracht werden können, im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zu berücksichtigen, lege das BSG in st. Rspr. die einzelnen Verrichtungen weit aus. Von einem untrennbaren Zusammenhang mit der Verrichtung der Grundpflege sei dann auszugehen, wenn diese Katalogverrichtung durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt wird. Zur Nahrungsaufnahme gehören alle Verrichtungen, die unmittelbar zur Aufnahme der Nahrung in den Körper führen. Eine Einschränkung auf die orale Nahrungsaufnahme sei bei der gebotenen weiten Auslegung nicht gerechtfertigt. Der Begriff setze weder eine bestimmte Form der Nahrung voraus, noch schließe er die Zufuhr besonders aufbereiteter Nährstoffe, wie sie zur parenteralen Ernährung verwendet werden, aus. Letztlich handele es sich trotz der besonderen Aufbereitung um Nahrung, die dem Körper zur Erhaltung des notwendigen Stoffwechsels und der Energieversorgung zugeführt wird, und nicht etwa um Medikamente.

Die Auffassung der Beklagten, die parenterale Ernährung könne wegen der hohen Komplikationsrate und dem daraus resultierenden Erfordernis einer engmaschigen Überwachung nicht der grundpflegerischen Verrichtung zugeordnet werden, treffe nicht zu. Die zur parenteralen Ernährung erforderlichen Maßnahmen, die eine qualifizierte Behandlung erfordern und nur von entsprechenden Fachkräften erbracht werden können, seien nicht zu berücksichtigen. Für solche Hilfemaßnahmen seien dem Kläger ggf. zusätzlich häusliche Krankenpflege bzw. ärztliche Behandlung zu gewähren. Anhaltspunkte dafür, dass parenterale Ernährung nur durch qualifiziertes Fachpersonal erbracht werden könne, lägen nicht vor, zumal die Mutter seit Jahren die Pflege täglich ohne besondere Probleme erbringe. Auch im Rahmen der nach § 37 Abs. 3 SGB XI abzurufenden Beratungseinsätze wurde die hinreichende und qualitätsgerechte Sicherstellung der Pflege des Klägers bisher nicht beanstandet.

Praxishinweis

Das BSG zeigt nochmals die (weiten) Auslegungsmerkmale auf, unter welchen Bedingungen verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs. 4 SGB XI sind oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang stehen. Weitere Beispiele sind aufgrund früherer Rechtsprechung des BSG in die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien aufgenommen, wie z.B. das An- und Ausziehen von Kompressionstrümpfen im Zusammenhang mit An- und Auskleiden das Einreiben mit Dermatika oder die Sekretlimitation bei Mukoviszidose.

Neben dem Pflegegeld kann auch ein Anspruch auf Behandlungspflege gegen die gesetzliche Krankenkasse bestehen. Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 Hs. 2 SGB V werden alle verrichtungsbezogenen medizinischen Pflegemaßnahmen vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege umfasst, auch wenn sie beim Grundpflegebedarf nach §§ 1415 SGB XI berücksichtigt worden sind. Bei der Inanspruchnahme von Pflegesachleistung durch einen Pflegedienst gehören die nach § 36 Abs. Abs. 2 Hs. 2 SGB XIverrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nicht zur Grundpflege und hauswirtschaftlicher Verrichtung, wenn diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB Vzu leisten ist.

BSG bejaht Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch in Heimen der Eingliederungshilfe

Krankenkassen müssen häusliche Krankenpflege auch in Heimen für obdachlose Männer gewähren, die als Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII betrieben werden. Solche Heime können jedenfalls «sonst geeignete Orte» i.S.d. § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V sein, entschied das Bundessozialgerichtin zwei Fällen vom 25.02.2015 (B 3 KR 10/14 R; B 3 KR 11/14 R).

Zeitpunkt der Leistungspflicht der Kassen

Personen die sich in solchen Einrichtungen aufhalten, sollen laut BSG jedenfalls nicht schlechter stehen als Menschen, die in ihrem eigenen Haushalt leben. Deshalb setzt dem Gericht zufolge die Leistungspflicht der Krankenkasse ein, wenn und soweit die Einrichtung nicht selbst verpflichtet ist, die Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zu gewähren, auf die die Betroffenen in der Einrichtung konkret angewiesen sind.

Rechtslage für medizinische Behandlungspflege in Eingliederungseinrichtungen

Das Bundessozialgericht wies darauf hin, dass Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach den gesetzlichen Bestimmungen grundsätzlich nur soweit verpflichtet seien, medizinische Behandlungspflege zu erbringen, wie sie dazu aufgrund der von ihnen vorzuhaltenden sächlichen und personellen Ausstattung in der Lage sind. Die medizinische Behandlungspflege sei vorrangig Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Träger der Sozialhilfe habe daher grundsätzlich nicht durch entsprechende Verträge dafür Sorge zu tragen, dass diese Leistung durch Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbracht werde, so die Kasseler Richter.

Einfachste Maßnahmen der Krankenpflege mit Eingliederungshilfe verbunden

Allerdings seien einfachste Maßnahmen der Krankenpflege, für die es keiner besonderen Sachkunde oder Fertigkeiten bedarf, in der Regel untrennbar mit der Gewährung von Eingliederungshilfe durch den Sozialhilfeträger in einer stationären Einrichtung verbunden, weil sie zu den Hilfen bei der Führung eines gesunden Lebens gehören, zu dem der Aufenthalt in der Einrichtung den Betroffenen befähigen solle, heißt es in der Entscheidung weiter. In der Regel – so auch in den hier entschiedenen Fällen – gehöre die Hilfe zur Gesundheitsvorsorge in diesem elementaren Sinne zum Leistungsangebot der Einrichtung, wie es in den Verträgen nach § 75 Abs 3 SGB XII näher beschrieben werde, so das BSG. Deshalb seien diese einfachsten Maßnahmen der Krankenpflege, die für Versicherte, die in einem Haushalt leben, von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen erbracht werden können, regelmäßig von der Einrichtung selbst zu erfüllen, so die Kasseler Richter weiter.

Weitergehende medizinische Behandlungspflege nur eingeschränkt geschuldet

Weitergehende medizinische Behandlungspflege schulde eine Einrichtung nur, so das BSG, wenn sich dies aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenprofil unter Berücksichtigung des Bewohnerzielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergebe. Eine Einrichtung, die nach ihrem Profil ein niederschwelliges Leistungsangebot für obdachlose Menschen vorhält und diesen Hilfen bei Störungen in körperlichen, psychischen und sozialen Bereichen gewähren will, müsse in der Lage sein, die von ihr aufgenommenen Menschen auch mit der erforderlichen Hilfestellung bei den notwendigen gesundheitlichen Maßnahmen zu versorgen, wie das im Vertrag der hier betroffenen Einrichtung der Beigeladenen ausdrücklich formuliert sei, so die BSG-Richter.

Hilfe bei Medikamenteneinnahme ist von Heim zu erbringen

So ist laut Gericht das Bereitstellen von Medikamenten und die Hilfe bei deren regelmäßiger Einnahme sowie die Blutdruckmessungen als einfachste Maßnahmen medizinischer Behandlungspflege typischerweise von der Einrichtung zu erbringen; ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse bestehe daher nicht. Der Wechsel von Wundverbänden und die Verabreichung von Injektionen werde hingegen von einer Einrichtung der Eingliederungshilfe, die ausschließlich mit Fachpersonal aus den Bereichen Sozialarbeit, Sozialpädagogik und Pädagogik arbeitet, nicht geschuldet. Für die Versorgung mit diesen Leistungen sei daher von der Krankenkasse häusliche Krankenpflege zu gewähren.

Revision teilweise erfolgreich

Nach diesen Grundsätzen hatte die Revision der Krankenkasse im Verfahren B 3 KR 10/14 R Erfolg; im Verfahren B 3 KR 11/14 R hatte die Revision für den Zeitraum Erfolg, in welchem für den Versicherten häusliche Krankenpflege lediglich zum Herrichten und Verabreichen von Medikamenten verordnet war. Für den übrigen Zeitraum war der Rechtsstreit zurückgewiesen worden, weil die Rechnungen des Pflegedienstes nicht hinreichend nach den einzelnen Verrichtungen aufgeschlüsselt waren.

Sozialhilfeträger muss bei Besuch einer Inklusionsschule Kosten für unterstützende Schulbegleiter tragen

Besucht ein Kind mit Down-Syndrom eine Regelgrundschule mit inklusiver Beschulung, sind die Kosten für die erforderliche Schulbegleitung vom Sozialhilfeträger im Rahmen der Eingliederungshilfe zu tragen, wenn keine Lehrinhalte vermittelt werden, sondern die Schulbegleitung auf unterstützende Tätigkeiten beschränkt ist. Dies hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg in Stuttgart mit Urteil vom 18.02.2015 entschieden. Der Sozialhilfeträger könne sich nicht darauf berufen, die Schulbegleitung sei bei Besuch einer Sonderschule nicht erforderlich (L 2 SO 3641/13).

Kind mit Down-Syndrom besucht Inklusionsgrundschule

Die Klägerin wechselte nach zweijährigem Besuch einer Schule für Kinder mit geistiger Behinderung auf eine Regelgrundschule. Dort wurde sie im Rahmen einer inklusiven Beschulung fünf Stunden wöchentlich von einer Kooperationslehrerin ihrer ursprünglichen Schule betreut. Nachdem es der Klägerin zunehmend schwerer fiel, den Lerninhalten zu folgen, wurde sie im Schuljahr 2012/2013 während des Unterrichts zusätzlich von qualifizierten Schulbegleiterinnen betreut.

Landkreis lehnt Kostenübernahme für Schulbegleiterinnen ab

Der beklagte Landkreis hat die Kostenübernahme dafür abgelehnt. Es gehe um den Kernbereich der pädagogischen Arbeit, weshalb das Land als Träger der Schulverwaltung in der Pflicht stehe. Der sonderpädagogische Bedarf werde durch die fünf Sonderschullehrer-Stunden nicht gedeckt. Wenn die Schule es im Rahmen eines finanziell vertretbaren Rahmens nicht ermöglichen könne, die Verhältnisse so auszugestalten, dass es dem behinderten Kind möglich sei, dem gemeinsamen Bildungsgang an der Regelschule zu folgen, müsse das Kind die Sonderschule besuchen.

Eltern monieren Ausschluss geistig behinderter Kinder vom integrativen Unterricht

Nach Auffassung der ihre Tochter vor Gericht vertretenden Eltern der Klägerin würde die vom Landkreis vertretene Auffassung dazu führen, dass bei geistig behinderten Kindern bei einer integrativen Beschulung für die Eingliederungshilfe kein Anwendungsbereich mehr bleibe, so dass geistig behinderte Kinder vom integrativen Unterricht grundsätzlich ausgeschlossen wären. Das Sozialgericht verurteilte den Landkreis zur Leistung. Dagegen legte dieser Berufung ein.

LSG: Sozialhilfeträger muss Entscheidungen der Schulverwaltung und Wahlrecht der Eltern beachten

Die Berufung hatte keinen Erfolg. Das LSG hat die Entscheidung des SG bestätigt. Es betont, dass der Sozialhilfeträger an die Entscheidungen der Schulverwaltung über die Erfüllung der Schulpflicht eines behinderten Kindes in einer Schule beziehungsweise über eine bestimmte Schulart gebunden sei und das Wahlrecht der Eltern beachten müsse. Deshalb sei er mit dem Einwand ausgeschlossen, dass eine bei Besuch einer Regelschule erforderliche Schulbegleitung bei Besuch einer Sonder-/Förderschule entbehrlich sei.

Landkreis mangels Wahrnehmung sonderpädagogischer Aufgaben in der Pflicht

Den Kernbereich der Schule sah das LSG durch die für die Klägerin erforderlichen Hilfen nicht als betroffen an. Deshalb sei der Landkreis als für die Gewährung von Eingliederungshilfe zuständiger Träger leistungspflichtig. Die Schulbegleiterinnen hätten gerade keine Lehrinhalte vermittelt, sondern lediglich unterrichtsbegleitende unterstützende Leistungen erbracht, so eine Fokussierung der Aufmerksamkeit auf das Unterrichtsgeschehen, die Verdeutlichung von Aufgabenstellungen, Unterstützung bei der Auswahl der richtigen Bücher und Hefte und kommunikative Hilfestellungen. Damit hätten sie keine sonderpädagogischen Aufgaben wahrgenommen.

Krankenkasse muss transportable Sauerstoffflaschen zur Mobilitätserhaltung stellen

Eine 16-jährige, geistig behinderte Jugendliche, die an einer chronischen Herzinsuffizienz leidet und deren Lunge massiv geschädigt ist, hat zur Erhaltung ihrer Mobilität gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für monatlich drei befüllte (transportable) Sauerstoffdruckgasflaschen hat. Dies hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in einem Eilverfahren entschieden (Beschluss vom 11.12.2014 – 4 KR 485/14 B ER).

Krankenkasse will keine befüllten Sauerstoffflaschen mehr zur Verfügung stellen

Die 16-Jährige lebt bei ihren Pflegeeltern und erhält Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII. Aufgrund ihres Lungenschadens benötigt sie Hilfe beim Atmen. Über einen Zeitraum von zwölf Jahren hat die Krankenkasse ihr Flüssigsauerstoff und zusätzliche Sauerstoffdruckgasflaschen im Umfang von zwölf Flaschen pro Monat bewilligt. Seit Februar 2014 hat die Krankenkasse die monatliche Versorgung mit befüllten Sauerstoffflaschen nicht mehr übernommen und als kostengünstigere Alternative stattdessen eine Druckgasfüllstation und zwei Sauerstoffflaschen zur Verfügung gestellt. Bei einem längeren Urlaub bestünde die Möglichkeit, die Flaschen durch einen gewerblichen Betrieb am Urlaubsort zu befüllen, sodass keine Einschränkung der Mobilität vorliege. Die Jugendliche führt dagegen an, dass ohne Versorgung mit weiteren – befüllten – Sauerstoffflaschen ihre Mobilität, insbesondere in Schule, Freizeit und Urlaub (zum Beispiel auf Klassenfahrten und Familienausflügen) nicht mehr gewährleistet sei.

SG billigt Entscheidung der Krankenkasse unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkt

Das Sozialgericht hat die Entscheidung der Krankenkasse im Hinblick auf den Wirtschaftlichkeitsgrundsatz (§ 12 Abs. 1 SGB V) bestätigt. Es sei von einer für den täglichen Gebrauch ausreichenden Versorgung auszugehen. Für Kurzurlaube und Klassenfahrten sei die Möglichkeit des Befüllens der Flaschen vor Ort zumutbar.

LSG: Allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen

Dies sieht das LSG anders. Es führt aus, dass es sich bei der Versorgung mit Sauerstoffdruckgasflaschen um ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich handele, das die gesetzliche Krankenkasse in diesem Fall zu gewähren habe, weil es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitige beziehungsweise mildere und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffe.

Integration setzt über Nahbereich hinausgehende Mobilität voraus

Hierzu zähle auch die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraumes, wobei bei der Integration von Kindern und Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität als Grundbedürfnis anerkannt sei. Hier sei es bereits ausreichend, dass durch das begehrte Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich gefördert werde.

Mögliche Durchführung von Kurzurlauben besonders bedeutsam

Das LSG hat weiter ausgeführt, bei der 16-jährigen Antragstellerin bestehe ein komplexes Krankheitsbild, sodass nur Kurzurlaube von drei bis vier Tagen unter Berücksichtigung ihres Allgemeinzustandes und des Wetters möglich seien. Durch die transportablen Sauerstoffdruckgasflaschen würden ihr eine größere Mobilität gewährt und Aktivitäten ermöglicht, die ihr ansonsten nicht oder nur unter erheblicher Gefährdung ihrer Gesundheit möglich wären. Dieser zusätzlich gewonnene Freiraum zähle bei der minderjährigen und schulpflichtigen Antragstellerin zu den Grundbedürfnissen. Da sie aufgrund der nicht mehr zur Verfügung gestellten Sauerstoffdruckflaschen bereits seit Februar 2014 daran gehindert sei, an Klassenfahrten teilzunehmen und entsprechende Unternehmungen mit ihren Pflegeeltern durchzuführen, lägen ernstzunehmende Einschränkungen in ihrer Lebensführung vor.

Haushaltshilfe auch ohne minderjähriges Kind im Haushalt möglich

Nach § 38 Abs. 1 S.3 SGB V in der seit 01.01.2016 geltenden Fassung erhalten Versicherte auch dann Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen. Es ist nicht mehr Voraussetzung, dass ein Kind im Haushalt lebt. Wenn im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich der Anspruch auf längstens 26 Wochen.

DAK-Ablehungspraxis rechtswidrig

Die aktuelle Ablehnungspraxis der DAK, Versicherte für die Leistungserbringung bei häuslicher Krankenpflege auf nahe Angehörige oder sonstige Pflegepersonen zu verweisen, ist in fast allen Fällen rechtswidrig. Die DAK bezieht sich zur Begründung ihrer Ablehnungen von Verordnungen häuslicher Krankenpflege auf die Vorschrift des § 37 Abs 3 SGB V. Danach kann der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ausgeschlossen werden kann, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann.

Das BSG hat schon in seinem Urteil vom 30.03.2000 – B 3 KR 23/99 R – entschieden, dass ein Leistungsausschluss nur dann besteht, wenn sowohl der Versicherte bereit ist, sich von dem Angehörigen pflegen zu lassen, als auch der pflegende Angehörige mit der Durchführung der Pflege einverstanden ist (aktive und passive Pflegebereitschaft). Zahlreiche weitere Urteile der Sozialgerichtsbarkeit haben Versuche der Krankenkassen, sich Ihrer Leistungspflicht auf diesem Wege über § 37 Abs. 3 SGB V zu entziehen, zurückgewiesen.

Ohne Einverständnis der Leistungserbringung durch den Versicherten und ohne die zusätzliche Bereitschaft des Angehörigen, die Leistung zu erbringen, kann die Kostenübernahme also nicht verweigert werden. Ein Einverständnis des Versicherten ist insbesondere bei Injektionen (auch s.c.) erforderlich, denn jeder Eingriff in die körperliche Unversehrtheit ist tatbestandlich eine Körperverletzung, die nur mit Einverständnis des Betroffenen rechtmäßig sein kann. Nur wenn die Pflege durch eine im Haushalt lebende Person ohne nachvollziehbare Begründung abgelehnt wird, kann Ausschlussgrund § 37 Abs. 3 SGB V vorliegen.

Außerdem ist zu beachten, dass gemäß § 37 Abs. 3 SGB V der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur dann ausgeschlossen werden kann, soweit die pflegende Person im Haushalt des Versicherten lebt. Angehörige oder andere Pflegepersonen, die nicht im Haushalt des Versicherten wohnen, können nicht herangezogen werden. 

LSG Berlin-Brandenburg rügt Bezirksamt Mitte von Berlin wegen Diskriminierung

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat in einer Entscheidung vom 21.09.2016 (L 15 SO 183/16 B ER) das Bezirksamt Mitte von Berlin wegen Diskriminierung russisch-sprachiger, auf Sozialhilfe angewiesener Bürger gerügt. 

Konkret ging es um eine 93-jährige Frau, die aufgrund von erheblicher Gesundheitsstörungen einen umfassenden Pflege- und Hilfebedarf aufwies. Trotz eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), das der Frau einen umfassenden Pflegebedarf attestierte, stellte eine Mitarbeiterin des Bezirksamtes einen wesentlich geringeren Pflegebedarf fest und kürzte die Leistungen in sehr erheblichem Umfang. Das Landessozialgericht verpflichtete das Bezirksamt daraufhin zur Gewährung der benötigten Hilfe wie vom MDK festgestellt und rügte das Bezirksamt Mitte mit deutlichen Worten wegen seiner (nach unserer Auffassung) diskriminierenden Vorgehensweise. Wörtlich wird ausgeführt:

„(…) Der Antragsgegner ist nach Beobachtung des Senats, bedingt durch Unregelmäßigkeiten bei einigen „schwarzen Schafen“ unter den Pflegediensten, geneigt, dann Zweifel an der Pflegebedürftigkeit oder dem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit zu äußern, wenn ein „russischer“ Pflegedienst, also einer der von russischen oder ehemals russischen Bürgern geführt wird, die Pflege übernimmt und zusätzlich Angehörige des zu Pflegenden selbst bei einem Pflegedienst – nicht notwendig dem den Angehörigen pflegenden – beschäftigt ist, wie es auch vorliegend der Fall ist. Auch wenn der Senat selbstverständlich die Notwendigkeit erkennt, berechtigten Zweifeln nachzugehen, so muss das Vorgehen dabei gewährleisten, dass die Pflegeleistungen nur dann entzogen oder reduziert werden, wenn eindeutig ist, dass sie nicht notwendig sind. Dies ist durch sorgfältige Ermittlungen, wie ausgeführt ggfs. durch Zuziehung eines ärztlichen Gutachters, zu verifizieren. (…)“

Der Beschluss ist rechtskräftig.